아스피린 및 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs계 소염진통제) 과민 반응, Hypersensitivity

아스피린계 NSAIDs는 전체 이상반응의 약 25% 정도를 차지한다는 보고가 있을 정도로 약물 이상반응을 일으키는 가장 흔한 약제로 알려져 있다. 아스피린과 NSAIDs에 의한 약물 이상반응의 발생 기전 및 임상 양상에 따라 A형과 B형으로 분류할 수 있다.

• A형 : 고유한 약리학적 기능이나 약물-약물 상호작용에 의해서 나타나는 용량 의존적 반응: 소화불량, 위궤양, 출혈
• B형 : 약물 이상반응 발생을 예측하기 어렵고 투여 용량에 관계없이 발생하며 약리학적 작용과 관련이 없고 개인에 따라 면역학적 또는 융전적 소인에 따라 나타나는 것: 약물 복용 후 천식의 악화, 두드러기, 혈관 부종 등

 

B형 과민 반응의 분류(Drug hypersensitivity, type B reaction)

 

B형 이상반응은 (1) 약물 노출 후 반응이 나타나는 시간, (2) 기전, (3) 영향을 받는 신체 부위에 따라 다양한 형태의 과민반응을 일으킬 수 있다.

 

• (1) 노출 후 반응이 나타나는 시간: 즉시형(1-2시간 이내 혹은 24시간 이내) vs 지연형(24시간 이후)
• (2) 기전: 비면역학적(pseudo allergy or idiosyncrasy; COX 기능 억제와 관련 있는 것으로 생각됨) vs 면역학적

① 비면역학적 기전

• 특히 비면역학적 기전은 NSAIDs에 대하여 교차반응을 보일 수 있으며 교차반응의 정도는 COX에 대한 선택적 억제 정도에 따라 다름. 
• COX-1 차단 → 상대적으로 5-lipoxyganase 활성이 증가 → cysteinyl leukotriene 생성 증가 → 두드러기, 혈관부종, 기관지 수축 등의 증상 유발
• 🐾 COX-1의 억제 효과에 비례하여 증상이 발현될 수 있으므로 주의!

 

② 면역학적 기전

• 면역학적 기전은 COX 억제 작용이 아니라 특정 약물이 항원으로 작용하여 약제에 대해 IgE나 CD4+ 혹은 CD8+ T 세포 반응이 나타날 수 있으며 이는 여러 NSAIDs에 교차반응을 보이지 않고 특정 약물 또는 구조적으로 유사한 NSAIDs에만 반응을 보이는 특징을 가지고 있음
• ibuprofen,  diclofenac, paracetamol  및  pyrazolone계  NSAIDs가  자주  발생하는  것으로  보고되고  있음

 

• (3) 신체부위: 호흡기 질환, 피부질환 등

- 호흡기  질환(NSAID-exacerbated  respiratory  disease,  NERD) 

- 피부질환(NSAID-exacerbated  cutaneous  disease,  NECD,  혹은  NSAID- induced  urticaria/angioedema,  NIUA) 

 

① 호흡기  질환 (NSAID-exacerbated  respiratory  disease,  NERD)

• 비용종, 비부비동염, 천식 등을 가지고 있는 환자군에서 아스피린 및 NSAIDs 투여 시 증상이 악화되는 경우
• 최근 메타 분석 결과에서 천식 환자의 7%가 아스피린 과민반응을 가지고 있으며 중증 천식은 15%의 유병률을 보임
• 약제 복용 후 약 30분에서 길게는 2시간 이내 비충혈감, 콧물, 코막힘, 호흡곤란 증상 혹은 홍조, 두드러기, 혈관부종, 구역/구토, 설사 등의 증상이 동반되어 나타날 수도 있음
• 🙂 중증 천식 환자이거나 비용종을 동반한 천식 환자에게서 아스피린 or NSAIDs 투여 시 주의

 

② 피부질환 (NSAID-exacerbated  cutaneous  disease,  NECD,  혹은  NSAID- induced  urticaria/angioedema,  NIUA)

• 두드러기 및 혈관부종이 나타날 수 있음
• NECD: 기존에 만성 두드러기나 혈관부종을 가지고 있는 환자의 1/3 정도에서 약제 복용 30분에서 길게는 6시간 이내 피부 증상이 악화되어 나타나 24시간에서 48시간까지 유지되기도 하며 경우에 따라서는 호흡기 증상도 동반되는 특징을 가지고 있음
• NIUA: NECD와 달리 만성 두드러기나 혈관부종이 없는 일반인에서 약제 복용 후 두드러기나 혈관 부종으로 나타날 수 있으며 약제 복용 1시간에서 6시간 이내 증상이 나타남. 눈이나 안면부의 국한된 혈관부종으로 나타나는 게 특징, 전신 두드러기가 동반될 수 있음

 

 

 

[NSAIDs-aspirin 교차반응성교차 반응성: COX-1, COX-2 억제 강도]

비선택적 COX 억제제 (대부분 교차반응)	Diclofenac, Etodolac, Fenoprofen, Floctafenine, Flurbiprofen, Ibuprofen, Indomethacin, Ketoprofen, Ketorolac, Meclofenamate, Mefenamic acid, Naproxen, Oxaprozin, Piroxicam, Sulindac, Tiaprofenic acid, Tolmetin
약한 선택적 COX-1 억제제 (고농도에서 교차반응)	Acetaminophen (paracetamol), Choline magnesium trisalicylate, Diflunisal, Salsalate, Bismuth subsalicylate, bismuth salicylate
COX-2 억제제, 고농도에서 COX-1 억제 (고농도에서 교차반응)	Meloxicam, Nabumetone, Nimesulide
선택적 COX-2 억제제 (교차반응 드뭄)	Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib (parenteral), Lumiracoxib

 

 

아스피린 및 NSAIDs 과민 반응의 치료와 예방

 

1. 아스피린 및 NSAIDs 과민반응으로 진단되는 경우 원인 약제를 포함하여 교차 반응성이 높은 약제 투여를 피해야 함

1) Acetaminophen (paracetamol)

2) 약한 COX-1 억제제 중간용량 투여

3) 선택적 COX-2 억제제 투여

 

2. 염증성 질환으로 NSAIDs NSAIDs를 매일 복용하거나 항혈소판 치료를 위해 아스피린을 사용해야 하는 환자

탈감작(Desensitization)을 시행. 환자에게 점진적으로 증량하여 약물을 투여하여 면역관용을 유도

탈감작 : 소량의  원인약제  투여를 통해  인체의  면역반응을  변화시켜  일시적인  면역관용을  유도하는  과정으로  점점  약제의  용량을  늘려  결국  치료용량의 약물을  사용할  수  있게  하는  방법

현재까지  비면역학적  기전에  의한  과민반응  중  NERD인  경우  탈감작에  의한 효과가  있는  반면에  NECD  또는  NIUA  환자에서의  탈감작 요법에  대한  효과는  아직  이견이  많으며  근거가  충분하지 않음

면역학적 기전에 의한 과민반응인 경우에는 탈감작 요법을 권장하지 않음

 

3. 진통소염제에 대한 반응이 pseudoallergic reaction인지 allergic reaction인지 불확실한 경우

: 과거 약물 이상반응 정보와 기저질환을 기반으로 NSAIDs 반응의 유형을 결정할 수 없는 경우, 가장 간단한 접근 방식은 모든 NSAIDs 사용을 피하는 것

 

 

 

reference:

1) 강성윤, 이상표, and 이상민. "아스피린 및 비스테로이드성 항염증제 약물 과민반응의 임상적 접근." 약물역학위해관리학회지 10.2 (2018): 49-53.

2) 대한내과학회지 제87권 제6호 2014.아스피린 및 비스테로이드성 항염증제 과민반응; http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2014.87.6.659