복강 내 투여(Intraperitoneal; IP): 복막 투석 환자의 복막염 치료(PD, Peritonitis)

복막염의 주된 증상은 급성 복통, 복부 압통 및 반발통 등의 임상 증상을 보이며 구역 및 구토, 복부팽만, 체온 상승, 혈압 저하 등이 동반될 수 있다. 특히나 복막투석환자에서 배액한 투석액이 혼탁한 경우 복막염을 의심해야 하며, 배액의 염증세포수(WBC > 100/mm3), 백혈구 감별 계산(neutrophil 50% 이상), 배양 검사를 시행하여 확진할 수 있다. 복막염의 배양 검사 결과가 나오기 전 경험적 초기 치료를 위한 항생제는 그람 양성균에 효과가 있는 1세대 cephalosporine이나 vancomycin, 그람 음성균에 효과가 있는 aminoglycoside나 3세대 cephalosporin을 그람 양성균 및 음성균을 모두 치료할 수 있어야 한다. 혹은 cefepime 단독 투여도 고려할 수 있다.

 

Empiric antibiotic selection

1. We recommend that empirical antibiotic therapy be initiated as soon as possible, using either IP or systemic route, after appropriate microbiological specimens have been obtained (1B).
2. We recommend that empirical antibiotic regimens be centre-specific and cover both gram-positive and gram-negative organisms (1C).
3. We recommend that gram-positive organisms be covered by a first-generation cephalosporin or vancomycin and gram-negative organisms by a third-generation cephalosporin or an aminoglycoside (1B).
4. We suggest that cefepime monotherapy may be an acceptable alternative for empirical antibiotic regimens (2B).

 

아직까지는 어떠한 단일 항생제 요법이 다른 것보다 우수하다고 증명되지 않았으며 각 센터별 내성이나 환자 기저력 등을 고려하여 항생제를 선택해야 한다. 

 

1) 그람 양성균 

- Vancomycin : methicillin-resistant organism의 출현이 높을 때(high prevalence) 고려할 수 있음, 이때 유병률의 역치값(threshold prevalence of methicillin resistance)은 여전히 논란이 되고 있음.

- 1세대 cephalosporin

- 배양 음성 복막염에 대한 경험적 항생제 사용(cefazolin vs vancomycin)의 치료율의 뚜렷한 차이는 발견되지 않았음

 

2) 그람 음성균

- 3세대 cephalosporin

- Aminoglycoside

- 2개의 관찰 연구와 1개의 RCT에서 aminoglycoside가 잔여 신장 기능의 상실을 가속화하지 않는다는 것을 보여주었으나 반복되는 혹은 장기간에 걸친 aminoglycoside의 투여는 이독성 발병률과 관련이 있었음

- ESBL-생성 내성 균주의 유병률이 증가함에 따라 ceftazidime의 치료 실패가 높아짐

- Cefepime 단독 요법은 cefazolin+ceftazidime 병용요법과 비교 시 효과적이며 non-inferior이 증명되었음

- Quinolone 단독 요법은 내성균의 출현과 효과 감소 때문에 권장되지 않음

 

3) 항생제 투여 시점: as soon as possible

- 항생제의 신속한 투여는 복막염 치료에 더 나은 결과와 관련이 있음

- 후향적 연구에 의하면 복막염 증상으로부터 IP or IV 항생제 치료가 24시간 지연되면 peritoneal catheter 제거 위험이 3배가 높아졌음

- IP 투여가 익숙하지 않은 응급 부서 혹은 병동에서 즉각적인 IP 투여가 가능하지 않을 때 항생제 지연 투여를 방지하기 위해 전신적 IV 투여를 고려해야 하며 이후 조속히 IP 투여로 전환해야 함

 

4) 복막투석 관련 복막염 치료 항생제

 

- 권장 용량은 공식적인 약동학적 연구보다는 발표된 임상 경험을 기반으로 추천되는 경우가 많음

- IP 항생제에 대한 대부분의 연구는 APD 환자보다는 CAPD 환자에서 수행되었음

- 요중 크레아티닌 청소율 > 5mL/min로 정의되는 잔류 신기능이 큰 환자의 치료 실패가 높음을 보여주었고 이는 남은 신기능으로 인해 항생제 농도가 낮아져 MIC 이상으로 유지되는 시간이 단축되어 이 같은 치료 실패로 이어짐을 시사함

- 복막 투석 환자가 100 mL/day 이상의 잔뇨량을 가질 때 cefepime, cefazoline, ceftazidime의 부하 및 유지 용량을 25% 증량해보는 방법을 고려할 수 있음

- Vancomycin의 경우 IP > IV 투여 시 치료 성공률이 더 우수하다는 것은 Cochrane systematic review에 의해 입증됨. 하지만 최적의 IP 투여 용량에 대해서는 알려져 있지 않으며 trough level(투여 전 채혈 농도)에 따라 regimen을 조절하는 것이 좋을지, 고정된 regimen으로 투여하는 것이 좋을지에 대한 여부는 알려져 있지 않음, 여러 관측 연구에서 vancomycin trough level과 치료 성공률 사이에 상관관계를 보이지 않았음, 하지만 한 연구에서 vancomycin의 IV 투여 후  trough level <12 mcg/mL일 때 복막염이 재발률보다 더 높았음.

✔  Although the clinical significance of AUC pharmacokinetic parameters for monitoring vancomycin dosing in peritonitis treatment is incompletely understood, accumulating evidence suggests that trough level might not be the best option.  > 결론적으로 trough level을 이용한 regimen 설정이 최선이 아닐 수 있음을 시사함

- 복막 투석 환자에서 aminoglycoside 사용으로 인한 이독성 발현에 각별히 유의해야 함. 이를 예방하기 위해 N-acetylcysteine 600 mg bid를 고려해볼 수 있음. 결론적으로 이독성 방지를 위해 장기간 aminoglycoside 항생제를 피해야 함

- Ciprofloxacin, moxifloxacin을 포함한 플루오로퀴놀론계 항생제는 복막투석액과 적합성(compatible with PD solution)이 있으며 경구 투여로도 모두 복막 내 적절한 수준을 달성할 수 있기 때문에 PO conversion을 고려할 수 있음. 경구 약제로 복용 시 효과적인 흡수를 위해 알루미늄 함유 제산제나 경구 인산 결합제(calcium carbonate, lanthanum, sevelamer)의 동시 투여는 피함.

 

 

5) CAPD와 APD 차이

- 자동복막투석(APD)의 경우 지속성 외래 복막투석(CAPD)에 비해 투석액 저류시간이 짧기 때문에 복막염 진단도 절대 백혈구 수보다는 중성구의 비율을 이용해 복막염을 진단해야 함 > APD 환자에서 신속 교환을 시행하는 경우 충분한 복강 내 약물 농도 달성 시간이 부족할 수 있음

- CAPD 투여 방법을 APD 일 때 외삽하여 투여하는 것을 권장하지는 않음

- APD 환자의 복막 항생제 청소율이 더 클 수 있음. 짧은 반감기를 가지는 항생제의 경우 24시간 동안 불충분한 혈청 및 투석액 약물 농도가 예상됨

- 약물 흡수를 위해서 IP 투여 후 충분한 체류 시간이 보장되어야 함. APD 환자를 대상으로 한 약동학적 연구에서 vancomycin dwell time & bioavailability를 위해 4-6시간의 체류가 필요함

- APD 환자에서 항생제 투여 시 효과가 불충분할 것 같다고 해서 CAPD로의 전환을 고려하는 것을 권장하지는 않지만 지속적인 투여가 필요한 경우 이를 고려해볼 수 있음.

> 2012 복막투석 복막염 진료지침에 의하면 일시적으로 지속성 외래 복막투석으로 전환을 고려할 수 있으나 권유하지는 않는다(의견) 이라고 명시하고 있음

- 이 같은 이유는 일반적으로 CAPD를 위한 투석액을 환자가 준비하지 않았거나 어려워할 수 있기 때문이라고 명시함

- CAPD로의 전환이 어려운 경우 짧은 dwell 거치에 대한 이상적인 항생제 용량을 검토해보아야 함> 👩‍⚕️ 하지만 임상적인 support가 없으니 어려울 것으로 예상되며 TDM을 해보는 것도 하나의 방법일 수 있겠다.

 

 

6) 복막염 환자에서 IP 투여와 IV 투여의 차이

- CAPD 환자의 복막염 치료를 위해서는 IV에 비해 국소 약물 농도가 매우 높은 IP 투여가 더 적합한 경로라고 권장함

- 또한 IP 투여는 적절한 훈련 후 환자 자신이 가정에서 직접 행할 수 있으며 정맥 천자를 피할 수 있다는 장점이 있음

- IP 항생제 투여에는 투석액 교환 시 마다 투여하는 지속적 투여, 하루에 한번만 투여하는 간헐적 투여가 있음 

- 간헐적 투여시에는 항생제 함유 투석 용액을 최소 6시간 저류시켜 약물이 충분히 전신으로 흡수될 수 있도록 함

- 대부분의 항생제는 박막염 환경 하에서 흡수가 유의하게 늘어나기 때문에(IP vancomycin의 경우 정상일 때는 생체이용률이 50%였다가 복막염 하에 90%로 증가함) 이후 신선한 투석액 교환 시 복강 내로 재유입이 가능함

 

 

reference:

1. Li, Philip Kam-Tao, et al. "ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment." Peritoneal Dialysis International 42.2 (2022): 110-153.
2. 최지영. "복부투석 복막염 진료지침." 대한내과학회 추계학술발표논문집 2012.2 (2012): 221-228.