CKD 환자에서의 hyperphosphatemia management, 만성신부전 환자, 고인산혈증 치료제

지난 시간에 이어 이번엔 실전! CKD환자의 고인산혈증 관리에 대해 알아보도록 하자!

 

1. 식이 요법 : 인산염 섭취 제한

- 하루 권장 단백질 섭취량(1.0-1.2 g/kg)과 인산염 섭취량을 줄이는 것은 일반적으로 함께 취할 수 없기 때문에 어려울 수 있다. 따라서 식단 조절만으로 권장 내의 인산염 농도를 유지하기는 어렵다. 하지만 다른 방법과 병합시, risk 감소에 도움이 될 것이다.

 

2. 적절한 투석을 통한 인산염 제거

- ESRD(end stage renal disease) 환자에게서 전해질 관리를 위해 투석은 필수 요소라고 할 수 있다.

하지만 현재 이용 가능한 투석 방법으로는 인산염 제거가 ineffective (intracellular pool → extracellular pool로의 phosphate 이동 속도가 상대적으로 느리기 때문)

- plasma phosphate의 감소가 투석 초기(first 60-90 min)에는 일어나고 이에 따라 plasma와 dialysate fluid간의 농도 기울기가 비슷해지면서 그 효과가 감소된다.

- 또한 post HD에 rebound 현상이 발생할 가능성이 있다.

 

* 투석 종류에 따른 인산염 제거 정도

4시간 HD (혈액투석)	PD (복막투석)
600 - 1200 mg/day (1800–3600 mg/week)	300 - 360 mg/day (2100–2520 mg/week)

결론적으로, 투석 + 인산염 제한 식이먼으로는 hyperphosphatemia management에 효과적인 방법은 아니다. 

대부분의 투석 환자에게서 phosphate binder를 필요로 한다.

 

3. 인산염의 장내 흡수 최소화 : phosphate binder

투석 환자의 95% 이상이 인산 결합제를 처방 받는다. mechanism은 dietary phosphate와 결합하여 insoluble comples를 형성하여 장에서 배설되는 것이다.

칼슘 기반 인산결합제	Non-absorbable polymer	Heavy metal salt
calcium carbonate (500 mg) & calcium acetate (710 mg)	sevelamer HCl (레나젤 정) sevelamer carbonate (렌벨라 정)	lanthanum carbonate (포스레놀 정) & aluminium hydroxide

3-1 Calcium based phosphate binder

- 적절한 phosphate level을 유지하기 위해 많은 양(max : 17 g/day)이 요구된다.

- 주요 ADR : hypercalcaemia, calcification of vascular tissue(혈관 조직의 석회화)

  ☞ 특히 고용량/장기간 Vit D 복용 환자에게서 주의!! (▨ 적절한 VitD의 섭취는 칼슘 흡수에 긍정적인 영향을 준다)

 

3-2 Non-absorbable polymer

- calcium based phosphate binder만큼 효과가 있으지만 비싸고 위장 부작용이 크다는 단점을 가지고 있다.

 급여 가격 기준 :

상품명(성분명)	약가
탄산칼슘 정(calcium carbonate)	30원/1정
포슈인 정(calcium acetate)	81원/1정
렌벨라 정(sevelamer carbonate)	660원/1정

- 고칼슘혈증 & lowered PTH 농도 발생 가능성은 낮다.

- 52주 study period 결과, calcium containing binder에 비해 sevelamer-treated group에서 progression of vascular calcification이 유의하게 감소되었다.

- 뿐만 아니라 항염증효과, 콜레스테롤 결합력(blood lipid panel에 긍정적), 요산 수치 감소 등의 추가 이점이 예상된다. 

 

3-3 Heavy metal salt ; lanthanum carbonate

- 비교적 신약

- 체내에 축적될 가능성이 매우 낮다.

- sevelamer에 비해 위장 장애가 개선되었다.

- head to head comparison(calcium carbonate)에서 lanthanum carbonate (750–3000 mg/day)는 calcium carbonate (1500–3000 mg/day)와 동등하게 효과가 있어 대상자의 약 65% (n = 800)에서 인산염 조절을 달성했다. 또한 예상한 바와 같이 lanthanum carbonate는 고칼륨→칼슘(21.10.26 수정)혈증 발생률(0.4% vs 20.2%; p < 0.001)이 낮았다.

 

 

reference : 

(1) 약학정보원

(2) Shaman, Ahmed M., and Stefan R. Kowalski. "Hyperphosphatemia management in patients with chronic kidney disease." Saudi Pharmaceutical Journal 24.4 (2016): 494-505.