케토스테릴 정, ketosteril tab, 만성 신부전 환자, 단백보급

 

 케토스테릴 정 함량 (1정당)

영어 아미노산	한글 아미노산	함량
Histidine	히스티딘	38mg
Lysine Acetate	리신 아세트산염	105mg
Threonine	트레오닌	53mg
Tryptophan	트립토판	23mg
Tyrosine	티로신	30mg
α-Hydroxy-DL-Methionine Calcium	α-히드록시-DL-메티오닌 칼슘	59mg
α-Keto Valine Calcium	α-케토-발린 칼슘	86mg
α-Keto-DL-Isoleucine Calcium	α-케토-DL-이소류신 칼슘	67mg
α-Keto-Leucine Calcium	α-케토-류신 칼슘	101mg
α-Keto phenylalanine Calcium	α-케토-페닐알라닌 칼슘	68mg
total N(nitrogen) content/1 정 : 36 mg calcium content/1 정 : 1.25 mmol = 50 mg 1 정 : 800 mg

- 함유된 성분이 α-Keto가 붙어있으므로 흔히 alpha-ketoanalogue라고 함.

- 대개 CKD 환자에게서 저단백 식이는 uremic symptom을 낮추고 renal dysfunction의 진행을 완화시킴.

  참고 포스팅 : https://gimi-drug.tistory.com/46

- 투석으로 상당량의 단백질이 소실되기 때문에 투석 중 저단백식이는 영양실조 유발하여 예후가 좋지 않을 수 있음.

- alpha ketoanalogues(KA)들은 아미노산을 형성하기 위해 amino기를 trasamination을 통하여 다른 NEW 아미노산으로 전환됨.

- 이를 통해, CKD환자에서 N(nitrogen)을 재사용함.

= the keto- and hydroxy-analogues are transaminated to the corresponding essential amino acids by taking nitrogen from non-essential amino acids, therby decreasing the formation of urea by re-using the amino group.

  이는 저단백식이하는 CKD 환자에게서 발생할 수 있는 영양 결핍을 개선을 기대해볼 수 있음.

Amino-acid and transamination of ketoacid analogues of amino acids in order to synthesize protein.

 

▶ indication 

- 성인 기준으로 1일 식이 단백 섭취량이 40g 이하로 제한되어 있는 만성 신부전환자에서 불완전한 단백질 대사로 인한 손상 감소

 

▶ 용량 

통상적으로 70kg 성인을 기준으로 저단백식이(단백질 0.3-0.4g/kg/day)와 병용하여, 1회 4-8정씩, 1일 3회 식사 중에 씹지말고 그대로 복용한다.

(0.1 g/kg of body weight/day or 1 pill/ 5 kg of body weight/day «Ketosteril», Fresenius Kabi)[4]

ex) 60 kg 환자에게서 12정/day = 4 정 tid

<표>

Main RCTs that examined the effects of LPD or VLDP/LPD supplemented with ketoacid analogues on various endpoints in non-dialysis patients with eGFR under 60 mL/min/1.73 m² 중 최신 2개만 소개(Nutrients 2019, 11(9), 2071)

◈ The recommendation for the use of KAs has not reached consensus and remains a second-choice alternative. Few international and national societies currently recommend KAs supplementation in the management of CKD.

◈ 저단백식이 없이 KA만 보충시 CKD 관련된 대사 장애에 대한 이점 알 수 없음.

 

▶ other effect 

uremic symptom 호전 이 외에 기대해볼 수 있는 효과는 무엇이 있을까?

Proven and controversial mechanism of VLDP/LPD + KAs supplementation in CKD Abbreviations: URS: uremic retention solutes, EAAs: essential amino acids, BCAAs: branched-chain amino acids, LPD: low protein diet, VLDP: very low protein diet, GFR: glomerular filtration rate, and KAs: ketoacid analogues.

(1) preventing hyperparathyroidism (bone metabolism)

(2) insulin resistance

(3) accumulation of uremic retention solutes (URS)

(4) long-lasting reduction of the erythropoietin (EPO) dose required to maintain serum hemoglobin.

    anemia control was related to the control of phosphorus metabolism

 

▶ 부작용

- 위장관계 불편감

- 고칼슘혈증

 

▶ 주의 

- 칼슘염이 함유되어있으므로 고칼슘혈증 위험이 있음. 정기적인 모니터링 권장

  강심배당체와 병용시 arrhythmia 주의 (칼슘 수치 증가와 연관)

- Ca과 interaction하는 FQ계(ciprofloxacin 등)과 동시투여는 중재 필요 

- 저인산혈증 주의

 

▶PK

- 건강한 성인에서, 경구 섭취 10분 후, plasma ketoacid level이 증가(기준치의 5배)

- peak level : 20-60 min 이내

- 위장관 흡수는 매우 빠름 

 

▶ limitation & future 

- 낮은 순응도 & 인종/문화 식이 차이 등이 LPD+KA 한계점

- 고칼슘혈증/위장장애 ADR 가짐

- 개발도상국에서는 투석비용에 비해 KA의 낮은 비용이 매력적인 대안이 될 수 있음.

- 선진국에서도 KT(신장이식) 이전 투석 연기 도구로 고려될 수 있음.

- 추가 연구 필요!

 

 

reference : 

(1) 약학정보원

(2) Ketoacid Analogues Supplementation in Chronic Kidney Disease and Future Perspectives, Nutrients 2019, 11(9), 2071

(3) MIMS

(4) Milovanova, Lyudmila, et al. "Effect of essential amino acid кetoanalogues and protein restriction diet on morphogenetic proteins (FGF-23 and Кlotho) in 3b–4 stages chronic кidney disease patients: a randomized pilot study." Clinical and Experimental Nephrology 22.6 (2018): 1351-1359.