저단백식이, 신부전, low protein diet, 신부전 식이

 

 

저번 시간에 low pretein diet에 기초한 네프라민에 대해 알아보았다.

• summary : 다른 영양소로 충분히 칼로리를 채워준 뒤, 단백질 부분에서 essential amino acid 위주의 low protein을 섭취 시, 요독증 증상 감소 등의 임상적 개선을 보였다.

 

해당 논문은 아주 오래된 것이라, (1980-1990년대) 최신의 논문을 찾아보고자 하였다.

 

CKD stage마다 low protein diet(LPD)의 이점에 대해 알아보고자 한 인도의 study다.

요약

The role of LPD in retarding progression of CKD is well established in animal experimental studies. Even in human subjects, there is enough evidence to suggest that LPD retards progression of CKD in carefully selected subjects. It should be prescribed to those with good appetite, good nutritional status and a slowly progressive CKD at an early stage (stage 1,2,3). It may also be prescribed at stage 4 & 5 of CKD if the appetite and nutritional status are good.

 

고단백식이가 progressive decline in kidney function를 야기할 수 있다는 animal study로부터 Brenner et al. 가 저단백 식이에 대한 가설을 설립했다. Brenner et al. 의 가설이 있기 전, LPD는 Giordano and Giovannetti diet (G-G diet)가 설계한 대로 실행되었다. 이는 상당히 진행된(advanced) CKD 환자의 uremic symptoms을 완화해 주었다.

 

몇몇의 human study에서 이점이 있다고 밝혀졌지만 이러한 초기 LPD study들은 몇몇의 limitation을 가진다.

  1) SCr을 신기능 척도로 삼음(ideal renal function 지표가 아님)

  2) 1/creatinine vs. time plot 을 사용했는데, 이는 rate of progression of CKD를 나타내는 지표로 적합하지 않음 [2]

이러한 한계는 MDRD(modification of Diet in Renal Disease) study가 나오면서 완화되었다.

 

방법

결과

: A group에서는 GFR이 천천히 감소됨이 관찰되었지만,  B group에서는 유의한 차이가 보이지 않았다.

 

**progresive CKD이기 때문에 해당 연구에서 중요한 요인은 더 긴 기간을 추적 관찰하는 것이다.

 그 예 ) in the Diabetes Control and Complication trial (DCCT), there was no difference in development of microalbuminuria or clinical albuminuria at 3 to 4 years in the groups treated conventionally or with intensive insulin therapy. However, on long-term follow-up, a significantly lower percentage of patients developed microalbuminuria and clinical albuminuria in the group treated intensively with insulin.

 

<단백 제한의 유무에 따른 GFR 감소 정도>

A group에서 장기간 LPD 식이시 이점. (rate of decline in GFR) 

위 그림에서 첫 4개월간의 급격한 low protein 식이 군의 급격한 GFR 감소는 heamodynamically 매개된 이유라고 본다. 마지막 36개월 간의 결과를 미루어보아 더 long term 한 구간에서는 low protein 식이군의 잠재적인 이점이 예상된다.

 

단백 제한 시(liberal) 예상되는 heamodynamic reason of pregressive nephron loss mechasnism

Libitum : 자유로운, 

 

▶ 이러한 일련의 결과를 통해 초기 CKD 환자 or slow progressive CKD 진행 환자에게서 단백 제한의 중요성이 강조된다.

VLPD(very low protein diet)+KA(ketoanalogues)의 slowly progresivve CKD 환자에서의 CrCl 감소 속도에 대한 효과

CrCl/time 그래프의 기울기는 치료군(KA로 보충된 0.3 g/kg/day 혼합 단백) vs 대조군(일반 식이)에서 각각 -0.09 mL/min/month vs -0.3 mL/min/month이었다. 치료 초기 CrCl 급격한 감소했음을 알 수 있지만 이것은 아마 혈역학적인 요인일 것이다. 그 후 CrCl은 안정되었다. 반면 대조군에서는 CrCl이 점진적으로 감소됨을 볼 수 있다.

** KA : ketosteril 1 tablet/5 kg body weight

 

▶ 단백 제한의 유용성은 알았으나 이를 실제 임상에서 적용하기에는 많은 제약이 예상된다. 실제 환자들이 이를 따라 하기 힘들고, 영양실조 위험성도 배제할 수 없다. LPD를 따르기가 어렵다는 점에서 단백질이 제한된 식단에 환자들이 적응할 수 있도록 도와줄 수 있는 훌륭한 영양사가 필요하다. 식욕과 영양 상태가 좋은 환자들에게 초기 LPD가 시행되면 영양실조의 위험은 사실상 매우 낮다. 일반적으로 CKD 3 환자까지는 BMI가 보통 수준에 이르지만 그 이상 진행도니 CKD 환자에게서는 BMI가 불량하기 때문에 저단백 식이를 적용하는 것도 어려울 것으로 예상된다.

 

 

reference : 

(1) Shah, Bharat V., and Zamurrud M. Patel. "Role of low protein diet in management of different stages of chronic kidney disease-practical aspects." BMC nephrology 17.1 (2016): 156.

(2) Shah BV, Levey AS. Spontaneous changes in the rate of decline in reciprocal serum creatinine: errors in predicting the progression of renal disease from extrapolation of the slope. J Am Soc Nephrol. 1992;2:1186–91.

(3) Shah, Bharat V. "The changing role of dietary protein restriction in management of Chronic Kidney Disease (CKD)." J Assoc Physicians India 63 (2015): 31-7.