항콜린약물(Anticholinergic agent) (feat. 노인위험약물(beers criteria), 중환자 ventilator 삽입 시, 키미테 잘라서)

<서론>

항콜린 약물은 요실금, 파킨슨 병, 호흡기 질환, 심혈관 질환 등 다양한 용도로 사용된다.

하지만 부작용 측면에서도 항콜린 작용(졸림, 장운동 저하;소화불량, 변비, 배뇨장애, 시야 흐림, 안구건조, 안압상승,  침 감소;입마름, 기관지 이완, 땀 분비 억제, 등)은 중요하다. 

 

 

항콜린 약물의 다양한 임상 사용 (feat. summary)

항콜린 약물은 중추신경계와 말초신경계의 시냅스라는 곳의 신경전달물질인 아세틸콜린(acetylcholine)의 활동을 차단/억제하는 약물이다.

억제함으로써 부교감신경계의 작용을 억제하는데 부교감 신경계의 통제하에 있는 위장관, 폐, 요로관계 등 다양한 영역의 평활근에 영향을 끼친다.

 

1) Ipratropium & Tiotropium : 기관지 확장/호흡곤란 완화, COPD 환자에서 사용할 수 있음(inhaler)

2) Benztropine & Trihexyphenidyl : 도파민/아세틸콜린 불균형을 교정하여 도파미 신경전달 증강, 파킨슨병 환자 혹은 항정신약물로 인한 추체외로 증상 교정

3) Oxybutynin & Tolterodine : 요실금 및 과민성 빈뇨, 절박뇨 등에 사용

* oxybutynin은 다한증 치료의 off-label로도 사용됨

4) Diphenhydramine & 기타 항히스타민제: 수면 보조제로도 사용됨

5) Scopolamine : 예방적 구토 방지제

6) Atropine : 망막 시각화 동안 동공 확장 용도, 콜린성 독성 치료 시 사용

7) Vecuronium & Succinylcholine : 신경근 차단제

8) Glycopyrrolate : (마취 시) 침/기관지 분비물 감소 

* off-label로 다한증에 사용하기도 함 (1-2 mg qd or bid로 시작하여 titration! up to 6-8 mg #2-3)

7) 그 밖에 항정신병약물, 삼환계 항우울제, 알레르기 치료제로 사용되는 항히스타민제의 경우 치료적으로 항콜린작용이 필요 없음에도 가지고 있음

 

 

 

항콜린약제가 포함된 OTC 복약 시 주의

• 변비/전립선비대증 노인 환자 주의
• 안구 건조 환자에게 주의
• 녹내장 환자 주의(안압증가!)
• 신경 안정제 복용 중일 경우 추가 진정 작용 주의
• 중증의 위장관계질환자 주의
• 중증근무력증 환자에게는 금기

 

토스롱액 허가사항

 

 

 

항콜린약물과 노인위험약물

특히나 노인 환자에서 잠재적으로 부적절한 의약품(potentially inappropriate medication;PIM)에 대해

언급되는 다양한 가이드라인(ref. 1,2)에서도 노인 환자에서

항콜린성 약물을 착란(인지기능 저하/섬망 악화), 구갈, 변비, 배뇨장애* 등의 사유로 몇몇 약제는 금기하고 있다.

* urinary retention

또한 약한 항콜린 부작용을 가진 약제라 할지라도 이러한 부작용을 가진 약제의 병용으로

항콜린 부작용이 증가할 수 있으므로 사용을 추천하지 않는다.

 

*잠깐!

미국에서 1991년 처음으로 Beers criteria가 노인환자에서의 약물 적절성 검토 도구로 개발되어 2023년까지 지속적으로 개정되었다.

국내에서도 2010년, 2015년 개발된 바 있고 가장 최근에 개발된 목록으로는 2018년에 노인병학회 주관으로 전문가 합의에 의해서 도출된 목록이 있다.

개발 과정에서 근거 자료로 삼은 기존 주된 목록은

Beers criteria, STOPP/START(Screening Tool of Older People's Potentially Inappropriate Prescriptions/Screening tool to alert to right treatment) criteria, McLeod criteria, PRISCUS list, NORGEP criteria, French consensus panel list 등이다.

 

 

특히나 약물 분류가 항콜린약제가 아니라 다른 분류로 되어 있더라도 항콜린작용으로 인한 부작용이 나타날 수 있으므로

관련 약제에 대해 미리 숙지하고 있는 것이 좋겠다!

 

항콜린작용 약제 list (feat. 내가 알던 걔가 아냐)

<항우울증약제>

성분명	상품명
amitriptyline
amoxarpine
clomipramine
doxepin(>6mg/day)
nortriptyline
imipramine

🖐 possible alternative: SSRI, SNIR or mirtazapine. Short-term and low dose amitriptyline for neuropathic pain control

 

<파킨슨병 치료약>

성분명	상품명
benztropine
trihexyphenidyl

🖐 possible alternative: levodopa for parkinson's dz

 

<1세대 항히스타민제>

성분명	상품명
chlorpheniramine	*종합감기약 등, 복합제로 사용
dimenhydrinate
diphenhydramine	*경구약은 일시적 불면증 완화제 혹은 염증억제제와의 복합제로 알러지 완화제로 사용 * 외용액으로 피부염, 벌레물림 등에 사용
hydroxyzine
triprolidine

🖐 possible alternative: 2세대 항히스타민제 사용

* 이 목록에 있지 않은 다른 2세대 항히스타민제도 노인 환자에서 부적절할 수 있음.

 

 

Sialorrhea/Hypersalivation에서 항콜린약물 (Glycopyrrolate)

Sialorrhea/Hypersalivation은 다양한 원인이 있겠으나 (파킨슨병, 뇌손상, 신경장애 등) 장시간 인공호흡기 착용으로 인해 발생할 수 있다.

 

* 그 밖에 인공호흡기 합병증인 기관식도루 때문에 과도한 침분비가 될 수도 있겠다.

기관식도루는 주로 경비위관을 동반하여 오랫동안 인공호흡기 치료를 받은 환자에서 발생한다.

Cuff inflation이 기관점막의 후면과 식도의 전벽이 경비위관과 Cuff 사이에서 압박을 받아 괴사가 되면 

기관식도루가 발생하게 된다. 

 

기관식도루가 발생하면 침 같은 기관 분비물이 증가하게 된다

위 식도 역류가 있을 때 기관식도루를 통해 위산이 기관으로 흘러들어 폐렴을 유발하기도 한다.

 

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이중맹검 실험에서 성인의 benztropine 투여로 침 흘림이 50% 감소되는 것을 보여주었으나 소아가 포함된 연구에서 결과가 크게 달라졌다.

glycopyrrolate의 경우 95%에서 침흘림이 감소되는 것으로 나타났으나 30% 환자가 약물 부작용 때문에 치료를 중단하였다.

scopolamine 경피제제의 경우 단기 연구에서 내약성이 좋았지만 소변 저류나 흐린 시야 등의 부작용 때문에 사용이 제한되었다.

 

 

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2004년 Am Pam Physician

 

lexicomp

2004년 Am Pam Physician에서는 스코폴라민 패취를 evey day 교체하여 붙일 것을 권고하고 있지만

실제 스코폴라민 패취(1.5mg)의 허가사항에 보면 효과가 3일 지속된다고 나와있다.

 

중요한 것은 효과에 비례해 부작용이 증가할 수 있다는 점이다!!!!

특히나 중환자에서 사용 시 심혈관계 부작용/위장관계/중추신경계 부작용을 close monitoring 하는 것이 필요할 것으로 생각한다.

Glycopyrrolate는 작용 시간이 느리지만 분비물 억제 효과가 뛰어나고 BBB 통과를 잘 못하기 때문에 중추 신경 억제 부작용(sedation. restlessness)으로 잘 알려진 약제이다. 또한 scopolamine이나 atropine보다 tachycardia가 덜 발생한다.

 

lexicomp; glycopyrrolate

 

 

 

성인용 패취 멀미약 잘라서 사용해도 되나요? (feat. 왜 안돼?)

 

어린이용 멀미약 패취제가 유효기간만료로 더 이상 사용할 수 없기 때문에

성인용의 용량의 반이기 때문에 키미테패취를 반으로 잘라서 쓸 수 없을까 하는 생각이 들 수도 있따!

하지만 패취제의 특성상 잘라도 되는 패취제가 있고 자르면 안 되는 패취가 있다

 

https://gimi-drug.tistory.com/372

듀로제식 디트랜스(Durogesic D-trans patch): 잘라서 사용 가능? 절단 가능?

 

 

스코폴라민 경피 시스템은 총 4개의 측이 있는 원형의 0.2 mm 두께의 2.5 ㎠ 면적의 필름이다.

(1) a backing membrane of tan-colored, aluminized, polyester film printed with brown ink

(2) a drug adhesive layer of scopolamine, acrylic adhesive and isopropyl myristate

(3) an ethylene vinyl acetate membrane that controls the rate of delivery of scopolamine from the system to the skin surface

(4) a drug adhesive layer of scopolamine, acrylic adhesive and isopropyl myristate. 

 

(H) First patch system – the reservoir – introduced for scopolamine, nitroglycerin, clonidine and oestradiol. (I, J, K)

 

또한 시장에 출시된 최초의 경피 패치로 reservoir patch에 해당하므로 절대절대 잘라서 사용은 금물!

*패취제에서 더 궁금하신 분은 4번 ref을 찬찬히 읽어보시길 추천 👩👩

 

 

 

 

reference:

1) 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. "American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults." Journal of the American Geriatrics Society (2023).

2) Kim, Moo-Young, et al. "Development of a consensus list of potentially inappropriate medications for Korean older adults." Annals of geriatric medicine and research 22.3 (2018): 121.

3) Hockstein, Neil G., et al. "Sialorrhea--A Management Challenge." American family physician 69.11 (2004): 2628-2634.

4) Pastore, Michael N., et al. "Transdermal patches: history, development and pharmacology." British journal of pharmacology 172.9 (2015): 2179-2209.

5) https://www.drugs.com/pro/scopolamine-patch.html

Scopolamine Patch: Package Insert - Drugs.com

6) lexicomp