2024 ACP 업데이트, 당뇨약 DPP4-inhibitor 이제 먹으면 안 되나요?

🙄DPP4 inhibitor 입지가 좁아졌다는데..?

👩‍⚕️ 이번에 미국내과학회에서 가이드라인을 업데이트하여 metformin(글루코파지 정)을 복용하고 있는 당뇨환자에서 약물을 추가할 때, DPP4 억제제를 추가하는 것을 더 이상 권고하지 않는다고 합니다.

그 이유는 간략하게 말씀드리면 이 약제를 추가한다고 한들, 모든 원인에 의한 사망, 심혈관계 사건, 심근경색, 뇌졸중, 울혈성 심부전으로 인한 입원, 만성 콩팥병 진행, 중증 저혈당 등 위험 차이가 없다고 확인되었기 때문입니다.

하지만 타 약제로 변경하였을 때, 그 약제에 대한 부작용이 발생할 수 있으므로 주치의와의 충분한 상담이 필요합니다.

 

 

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DPP4-inhibitor

• 인크레틴(GLP-1, GIP)증가
• 포도당의존 인슐린 분비 증가
• 식후 글루카곤 분비 감소
• 체중에 큰 영향을 끼치지 않고 저혈당 위험이 낮은 편
• 단독으로 사용 시 당화혈색소 0.5-1.0% 정도 감소시킴

 

 

DPP4 억제제 종류(feat. 가브스, 트라젠타 등)

성분명	상품명	성분명	상품명
vildagliptin (가브스, 240원) *물집유사물집증		saxagliptin (온글라이자 5 mg, 826원) * 심부전으로 인한 입원 위험 증가
sitagliptin (자누비아 100 mg, 592원)		gemigliptin (제미글로, 749원)
evogliptin (슈가논, 730원)		alogliptin (네시나 25 mg, 758d원)
linagliptin (트라젠타, 750원) *물집유사물집증		teneligliptin (테넬리아 20 mg, 732원)

*대표적인 상품명만 가져옴

* 2024.05.06 기준 약가(약학정보원)

 

 

물집유사물집증 (가브스, 트라젠타 복용 환자 주의)

물집유사천포창(유사물집증)_ 대한피부학회

 

 

 

 

SGLT2 inhibitor

• 신장에서 포도당 재흡수를 억제하여 소변으로 당 배설이 되게 함
• 체중은 감소시키면서 저혈당 위험은 낮음
• 단독 사용 시 당화혈색소 0.5-1.0% 감소시킴
• 케토산증, 체액량 감소, 요로성 패혈증 및 신우신염, 회음괴사성근막염, 생식기진균감염 등을 주의(즉 쉽게 풀이하자면 몸 밖으로 수분이 많이 빠져나갈 수 있고, 생식기 쪽 감염의 위험성이 생김)
• 신기능이 감소된 환자(eGFR<45)에서 혈당강하효과는 감소될 수 있음

 

 

SGLT2 inhibitor 종류(feat. 포시가, 자디앙)

성분명	상품명	약가
Dapagliflozin	포시가 정 10 mg	734원
Empagliflozin	자디앙 정	10 mg (650원) 25mg (839원)

* 2024.05.06 기준 약가(약학정보원)

 

 

 

 

 

2024 ACP(미국내과학회) Newer Pharmacological Treatments in Adults with Type 2 Diabetes: A Clinical Guideline from the American College of Physicians (2024)

 

 

👵 ACP 가이드라인에서는 GLP-1 agonist도 상당히 좋은 약제로 소개를 해놓았지만 약가며, 주사제라는 단점이 있기 때문에 이번 포스팅에서는 제외하였다.

 

 

 

 

* SAEs were defined by investigators, varied, and were not always fully reported. In general, these SAEs included events considered fatal or life-threatening and incorporated events (e.g., stroke, MI) that could also be a clinical benefit (through a reduction) with type 2 diabetes treatment (24). Long-acting insulins and sulfonylureas directly cause hypoglycemia and were used either as a direct comparator or within usual care, which may distort findings.

 

Recommendation 1

ACP recommends adding a sodium–glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitor or glucagon-like peptide-1 (GLP-1) agonist to metformin and lifestyle modifications in adults with type 2 diabetes and inadequate glycemic control (strong recommendation; high-certainty evidence).

Use an SGLT-2 inhibitor to reduce the risk for all-cause mortality, major adverse cardiovascular events, progression of chronic kidney disease, and hospitalization due to congestive heart failure.

Use a GLP-1 agonist to reduce the risk for all-cause mortality, major adverse cardiovascular events, and stroke.

 

Recommendation 2

ACP recommends against adding a dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitor to metformin and lifestyle modifications in adults with type 2 diabetes and inadequate glycemic control to reduce morbidity and all-cause mortality (strong recommendation; high-certainty evidence).

 

 

 

 

Metformin (unless contraindicated) and lifestyle modifications are the first steps in managing type 2 diabetes in most patients (19, 29). When selecting an additional therapy, clinicians should consider the evidence of benefits, harms, patient burden, and cost of medications in addition to performing an individualized assessment of each patient’s preferences, glycemic control target, comorbid conditions, and risk for symptomatic hypoglycemia.
○ Clinicians should prioritize adding SGLT-2 inhibitors in patients with type 2 diabetes and CHF or CKD.
○ Clinicians should prioritize adding GLP-1 agonists in patients with type 2 diabetes and an increased risk for stroke or for whom total body weight loss is an important treatment goal.

Clinicians should aim to achieve HbA1c levels between 7% and 8% in most adults with type 2 diabetes and deintensify pharmacologic treatments in adults with HbA1c levels less than 6.5% (29). An individualized glycemic goal should be based on risk for hypoglycemia, life expectancy, diabetes duration, established vascular complications, major comorbidities, patient preferences and access to resources, capacity for adequate monitoring of hypoglycemia, and other harms.

Self-monitoring of blood glucose might be unnecessary in patients receiving metformin combined with either an SGLT-2 inhibitor or a GLP-1 agonist.

When adding an SGLT-2 inhibitor or a GLP-1 agonist results in adequate glycemic control, clinicians should reduce or discontinue existing treatment with sulfonylureas or long-acting insulins due to increased risk for severe hypoglycemia.

Sulfonylureas and long-acting insulins are inferior to SGLT-2 inhibitors and GLP-1 agonists in reducing all-cause mortality and morbidity but may still have some limited value for glycemic control.

Benefits and harms of additional pharmacologic treatment beyond the initial add-on treatment are unknown (for example, a patient who receives metformin plus an SGLT-2 inhibitor but in the future receives an additional GLP-1 agonist). Further, clinical evidence on patient mortality, morbidity, and hospitalizations and economic evidence are lacking for use of SGLT-2 inhibitors and GLP-1 agonists as initial treatment for patients with type 2 diabetes.

Collaborative care plans should include integrated efforts with dietary improvement and weight management, sleep health, physical activity, stress management, and management of comorbidities and concomitant medications.

Type 2 diabetes management should be based on collaborative communication and goal setting among all team members, including clinical pharmacists, to reduce the risk for polypharmacy and associated harms.

Health systems should have a process in place to assess social risk factors. All relevant entities and stakeholders should intervene to connect adults with type 2 diabetes and adverse social risk factors to social and community services.

There are currently no generic SGLT-2 inhibitors or GLP-1 agonists, but these formulations may become available. Clinicians should prescribe generic medications when they are available rather than more expensive brand-name medications (30).

Clinicians and patients should discuss the cost of an add-on SGLT-2 inhibitor or GLP-1 agonist when selecting a medication from either drug class.

Clinicians should be attentive to patient race and ethnicity as a social risk factor for diabetes. Worse health outcomes for type 2 diabetes may be mediated by such factors as social determinants of health.

 

 

 

결론(+기미개미의 개인적인 생각)

효과측면, 약가 측면**, 심혈관계/콩팥병 예방 측면에서도 DPP-4 억제제가 별 이점이 없으니 앞으로 입지가 좁아질 것 같다...!

하지만 이번 비교는 DPP-4 억제제와, SGLT-2 억제제, GLP-1 효능제 (그 밖에 장시간 작용 인슐린, tirzepatide)와의 비교하였던 문헌이고 이미 사용 중인 환자들에 대해서서는 현재 당조절 여부와 심혈관계 위험도, 콩팥 기능, 부작용 발현 유무 등을 고려하여 환자와 주치의가 충분히 상담을 하여 약제를 유지할지 변경할지를 고려해봐야할 문제인 것 같다.

 

** 약가 측면에서는 DPP-4 억제제 vs SGLT-2 억제제에서 DPP-4 억제제가 조금 더 저렴한 측면이 있긴 함. (1일 1회 복용인지, 2회 복용인지, 용량은 어떤 용량을 먹는지에 따른 비교가 필요함) 저렴한 가브스를 먹는다면 대략, 1일 100-200원?!

하지만 트라젠타의 경우 포시가와 약가가 거의 비슷하다...

 

 

2023 당뇨병진료지침 요약본

 

 

• 이 글을 보고 무조건으로 "앗 이제 DPP-4 억제제는 먹지 말아야 하나?!"라고 생각하는 것은 또 금물!
• SGLT-2 억제제를 복용하고 방광염 등에 자주 걸리는 환자들은 이 약군이 좋다고 무조건적으로 이를 고집할 순 없다.
• SU(글리멜 정, 디아미크롱 서방정)에 비해 약가 측면이나 혈당강하효과에서 DPP-4 억제제보다 좋아보이지만 SU의가장 큰 단점은 저혈당 위험이 높다는 점이다. 이를 또 고려하면 SU를 고집할 수도 없다...

 

 

<찐찐찐결론>

즉, (1) 기존 DPP-4 억제제를 복용하는 환자의 경우 단순히 이번 업데이트 내용만으로 약제를 바꿔야겠어!! 라고 생각하기보다는 심혈관계 질환의 위험도, 콩팥기능 혹은 콩팥병의 위험도, 저혈당 위험, 약제 부작용 발현 유무(혹은 중증도, 재발 여부) 등 다각도로 고려해야함! (물론 주치의 선생님과 함께 & 주치의 선생님의 인도 하) 물론 생활습관 개선까지 열심히 해줘야함!!

 

(2) metformin만 복용하는 환자의 경우, 혈당 조절이 잘 되지 않는다면 우선적으로 SGLP-2 억제제(혹은 GLP1-agonist)를 고려해볼 수 있다. 물론 이 환자분들도 생활습관 개선까지 열심히 해줘야함!!

 

 

 

 

사족) SU(설포닐우레아계), feat. 글리멜, 디아미크롱

 

 

 

reference:

1) 약학정보원

2) 2023 당뇨병진료지침

3) Qaseem, Amir, et al. "Newer Pharmacologic Treatments in Adults With Type 2 Diabetes: A Clinical Guideline From the American College of Physicians." Annals of Internal Medicine (2024).