total bilirubin, direct bilirubin, 빌리루빈, 외상 환자

빌리루빈이란?

 

https://en.wikipedia.org/wiki/Bilirubin 

lipid와의 상관관계를 알아보기 앞서, 빌리루빈에 대해 먼저 알아보자!

 

빌리루빈이란 무엇인가?

 

빌리루빈은 일종의 Heme의 대사산물이다. 간에서 대사 된 후의 빌리루빈을 direct bilirubin(DB), 대사 되기 전의 빌리루빈을 indirect bilirubin이라 하며 이 둘을 합친 것이 total bilirubin(TB)이다. 임상에서 기본 LFT 세팅은 T.B만 측정하는 경우가 많다.(작가의 병원에는)

빌리루빈의 수치가 높아진 것을 jaundice(황달)이라고 한다.

 

 

- direct bilirubin : 간에서 conjugated된 빌리루빈 = conjugated bilirubin

- indirect bilirubin : 대사 되기 전 빌리루빈

- total bilirubin : direct + indirect 빌리루빈

 

외상환자에서 나타나는 고빌리루빈혈증

외상환자에게 pronounced jaundice은 기존에 존재하는 간/담도 질환이 없는 경우에도 드물지 않게 발병한다.

 

일반적인 development of jaundice의 이유는 크게 3가지가 있다

(1) prehepatic : increased bilirubin load ▶ indirect bilirubin 수치 증가
(2) intrahepatic : impaired bilirubin conjugation and/or impaired bilirubin excretion
(3) post-hepatic : extra-hepatic biliary obstruction

https://slideplayer.com/slide/5924010/

 

 

그 중 외상 환자에게서 황달의 주요 원인을 알아보자.

1) bilirubin overload caused by breakdown of transfused- and extravasated blood

2) hepatic dysfunction caused by sepsis, infections, initial shock and systemic hypotension

3) Bile duct injury or drug induced liver injury are rare.

 

수혈된 RBC의 rapid 분해로 인해 빌리루빈의 내인성 생성 자체가 증가된 것이다. 

 

**수혈에 의한 고빌리루빈혈증이기 때문에 빌리루빈의 준비물(????)인 Heme이 많으니 indirect bilirubin 수치가 증가할 것으로 예상된다. 하지만... 그 결과는 달랐다.

 

놀랍게도!! 수혈로 인한 RBC의 분해로 indirect bilirubin이 증가될 것이라 (상식적으로) 생각되지만 연구 결과는 달랐다. In the present series, most of the bilirubin in plasma of the deeply jaundiced patients was glucuronidated. (indirect bilirybin이 아니라 direct bilirubin 증가, 즉 , cholestatic pattern)

The jaundice therefore arises from insufficient excretion for bilirubin rather than from insufficient hepatic uptake and/or conjugation of bilirubin. This is consistent with observations made in other studies of jaundice in trauma patients.

이 때 LFT는 uninformative(원인을 파악할 수 없는)이지만 주로 cholestatic pattern을 보인다.

 ** cholestatic pattern이란?

conjugated hyperbilirubinemia★ with modest increase in AST/ALT levels and marked elevation of ALP.

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수혈을 많이 받은 traum 환자라고 해서 다른 원인 hepatic injury, bile duct obstruction, sepsis, infection hepatoxicity drug 등을 간과해서는 안된다.
황달의 발병이 수혈에 의한 단순한 것인지, multiple organ failure (MOF)로 진행되고 있는 것인지 감별이 필요하겠다.

전자의 경우라면 ICU에 있는 동안 total bilirubin 수치가 호전될 것이다.

하지만 그렇다고 해서 수혈로 인한 T.B 상승을 가볍게 생각해서는 안된다.

The relationship between massive erythrocyte transfusion at the time of primary treatment and early unrelenting rise in serum bilirubin and poor clinical outcome suggests that a greatly increased rate of endogenous production of bilirubin coming from rapid breakdown of transfused erythrocytes constitutes a risk factor for fatal outcome.

 

정상인에서의 헤모글로빈의 분해로 생성되는 빌리루빈의 양은 250-350 mg이다.

외상 후, breakdown of extravasated blood (5 g bilirubin per liter), accelerated hemolysis of transfused blood (500 mg bilirubin per liter in the first 24 hours from blood 2 weeks old) and hemolysis secondary to sepsis or drugs

Thus, substantial loads of bilirubin are delivered to the livers of trauma patients and may cause jaundice by overloading the liver’s excretory capacity.

 

♨ animal 연구 결과 지속적인 high TB 상태에서 canalicular membrane damage & severe intrahepatic cholestasis을 유발하였다.

♨ bile이 창자 간 순환[enterohepatic circulation]을 하기 때문에 bile flow가 small bowel의 movement와도 밀접한 관계가 있음을 알 수 있다.

♨ ref (3)의 study에서 말하는 poor outcome을 유발하는 T.B 수치는 100 mcg/L ≒ 6.0 mg/dL이다. 또한 10-12일 동안 지속되는 황달일 경우 예후가 더 안 좋았다.

 

reference : 

(1) https://en.wikipedia.org/wiki/Bilirubin

(2) 해부 병태생리로 이해하는 SIM 통합내과학 6 : 소화기

(3) Scandinavian Journal of Surgery 93: 176–183, 2004.