Acetaminophen overdose treatment, 아세트아미노펜 중독, N-acetylcysteine

아세트아미노펜 급성 중독

• 심한 경우 중증의 간 손상, 간부전 등의 심각한 합병증을 초래할 수 있음
• 환자와 보호자의 진술에 의한 복용량과 아세트아미노펜 혈중 농도 측정 ⇨ Rumack-Matthew normogram 적용

wikipedia

• 하지만 위의 방법은 정확한 복용량을 알지 못하거나 정확한 음독 시간을 알지 못하는 경우 한계를 가짐
• 뿐만 아니라 아세트아미노펜 혈중 농도 측정이 해당 병원 내에서 가능해야 한다는 한계를 가짐

 

아세트아미노펜 급성 중독 치료

• 가능한 빠른 시기(8시간 이내)에 해독제인 N-acetylcysteine(NAC)를 사용하면 간 손상을 줄일 수 있음
• 경구 투여와 정맥 내 투여 방법이 있음

1. N- acetylcysteine 경구 투여(PO)

뮤테란 시럽 20 MG/ML 500 ML

뮤테란 과립

뮤테란 캡슐 200 MG

 

연혁	1970년대 초 Prescott과 Matthew 에 의해 제안 된 후 1988년 Smilksteine 등이 72시간 동안 총 1330 mg/kg를 사용하면 간손상을 줄일 수 있다고 하여 2004년 미국 식품의약국에서 승인되었다
특징	IV regimen보다 긴 치료 기간이 요구됨 유황 성분을 함유하여 불쾌한 맛과 구역/구토를 유발할 수 있음 ⇨ 중증의 경우, metoclopramide or ondansetroe등의 항구토제 투여 고려 설사 부작용이 나타날 수 있지만 치료 지속 시 소실됨
치료 시작	8시간 이내 가능한 빨리 치료를 시작하는 것을 권장
Regimen	72-hour regime 총 18번의 복용이 필요함 total dose delivered: 1,330 mg/kg Loading dose: 140 mg/kg. Maintenance dose: 70 mg/kg every 4 hr ; 구토 시 1시간 이내 재투여
예시	60 kg의 경우 LD로 8,400 mg 복용(뮤테란 캡슐 200 MG으로 42 캡슐) MD로 4,200 mg씩 4시간 마다 복용(뮤테란 캡슐 200 MG 으로 21 캡슐) *시럽 제형이 있다면 시럽 제형으로 복용할 수 있지만 없다면 캡슐 혹은 과립 제형으로 복용해야한다. 한 번에 복용해야하는 알약의 수가 부담스럽다면, 150-300 mL의 물에 복용량을 타서 복용하는 방법이 권장될 수 있다.

2. N- acetylcysteine 정맥 내 투여(IV)

뮤테란 주사

 

연혁	다양한 정맥 내 투여 방법들이 제시되었지만 최근에는 21시간 동안 총 300 mg/kg 투여하는 방법이 주로 이용되고 있음
특징	의식이 없는 환자 등에서 효율적이며 경구 투여에 비해 짧은 치료 기간, 치료의 편리성, 적은 치료 비용이 기대됨
치료 시작	8시간 이내 가능한 빨리 치료를 시작하는 것을 권장
Regimen (three bag method)	21-hour regimen Loading dose: 150 mg/kg (maximum: 15 g) over 1 hr (in 5DW 200 mL) Second dose: 50 mg/kg (maximum: 5 g) over 4 hr (in 5DW 500 mL) Third dose: 100 mg/kg (maximum: 10 g) over 16 hr (in 5DW 1000 mL)
대안1	Two bag method (off-label dosing): total 300 mg/kg First dose: 200 mg/kg over 4 hr (in NS 500 mL) Second dose: 100 mg/kg over 16 hr (in NS 1000 mL) 😁 기본 regimen(FDA 허가한 용법용량) NAC에 의한 이상반응 발생률이 높기 때문에 이를 완화하기 위한 대안 regimen이 고려됨
대안2	Single bag method (off-label dosing): total 420 mg/kg (30 g in 5DW 1000 mL; 69 kg 초과 환자의 경우 2개의 bag이 요구됨)  150 mg/kg over 1 hr → 1시간 마다 14 mg/kg/hr씩 감량하면서 총 20 hr동안 투여
주의	central line까지 잡지 않고 peripheral line으로 NAC가 투여되기 때문에 투여 부위 통증 관리를 위해 희석 후 NAC 농도에 따른 삼투압이 중요함 Acetadote(acetylcysteine IV 제형) concentration: 7 mg/mL    Osmolarity in D5W: 343 mOsmol/L    Osmolarity in 1/2NS: 245 mOsmol/L    Osmolarity in SWFI: 91 mOsmol/L Acetadote concentration: 24 mg/mL    Osmolarity in D5W: 564 mOsmol/L    Osmolarity in 1/2NS: 466 mOsmol/L    Osmolarity in SWFI: 312 mOsmol/L * NS로 희석한 뒤의 삼투압의 정보는 나와있지 않지만 5DW와 삼투압이 비슷하므로(5DW 298;NS 308 mOsmol/L) 같은 농도로 희석시 예상되는 삼투압도 비슷할 것으로 예상됨

 

아세트아미노펜 음독 후 시각에 따른 치료 가이드라인

• Australia and New Zealand에서 발표된 가이드라인에 의하면 고용량 APAP(nomogram line의 double 이상)에서는 acetylcysteine을 증량을 고려할 수 있음
• 서방형을 복용하였을 경우(10 g 이상 혹은 200 mg/kg 이상; 그 이하의 용량이더라도) full couse of NAC 치료 권장
• 30 g 이상 혹은 500 mg/kg 이상 복용 시 NAC의 증량을 고려할 수 있음

 

Updated guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand

* 약용탄

• Cooperative adult patients who have potentially ingested ≥ 10 g or ≥ 200 mg/kg (whichever is less). For paracetamol ingestions ≥ 30 g, activated charcoal should be offered until 4 hours after ingestion.
• 약용탄의 추천용량은 통상 섭취된 중독 물질의 5-10배(허가사항)
• 성인 50 g 약용탄, 소아 1 g/kg

 

 

 

 

 

 

 

Updated guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand

 

 

 NAC 부작용

• flushing, itching, rashes, angioedema, bronchospasm, hypertension
• 부작용 발현 시, IV로 투여 중인 NAC를 중단하고 IV anti-histamine 투여
• 부작용 해결 시, NAC 재투여를 고려

 

reference:

1) Smilkstein MJ, Knapp GL, Kulig KW, Rumack BH. Efficacy of oral N-acetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose. Analysis of the national multicenter study (1976 to 1985). N Engl J Med 1988;319:1557-62

2) Johnson MT, McCammon CA, Mullins ME, Halcomb SE. Evaluation of a simplified N-acetylcysteine dosing regimen for the treatment of acetaminophen toxicity. Ann Pharmacother. 2011;45(6):713-720.

3) Wong A, Graudins A. N-acetylcysteine regimens for paracetamol overdose: time for a change? Emerg Med Australas. 2016a;28(6):749-751

4) Chiew, Angela L., et al. "Updated guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand." Medical journal of Australia 212.4 (2020): 175-183.

5) Wallace, C., P. Dargan, and A. Jones. "Paracetamol overdose: an evidence based flowchart to guide management." Emergency medicine journal: EMJ 19.3 (2002): 202.