중환자에서의 흡연 금단 증후군: 니코틴 패치의 유용성

국내 유통되는 니코틴 패치

상품명	함량	기준
니코틴패취 30	Nicotine 57 MG	20개비/일 이상
니코틴패치 20	Nicotine 38 MG	20개비/일 정도
니코틴패치 10	Nicotine 19 MG	마지막 단계에서 니코틴 보충을 감소시키는데 적용

😁 용법/용량: 각 단계별 4주간 적용, 니코틴 패치 20으로 시작하는 환자의 경우 20을 8주 적용한 뒤 10을 4주간 적용함

 

상품명	함량	기준
니코맨패취21mg/일	Nicotine 57 MG	20개비/일 이상
니코맨패취14mg/일	Nicotine 47.27 MG	20개비/일 정도
니코맨패취7mg/일	Nicotine 15.76 MG	마지막 단계에서 니코틴 보충을 감소시키는데 적용

😁 용법/용량: 각 단계별 4주간 적용, 니코맨패취 14 mg/day으로 시작하는 환자의 경우 이를 8주 적용한 뒤 니코맨패취7mg/일을 4주간 적용함

 

 

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ICU 재원한 흡연자가 동요(aigtation) 위험이 높고 장치를 스스로 제거하여 신체적 구속이 필요할 수 있으며 이로 인해 더 많은 양의 진정/진통제 등을 받는다고 알려졌다. 동요는 니코틴 금단의 결과일 수도 있지만, 동반 질환이나 알코올 및/또는 약물에 의한 것일 수도 있다. 사실상 흡연이 ICU 내원 기간 동안 더 높은 섬망이 있는지는 불분명하다.

 

니코틴 대체 요법(NRT)은 금연 보조제로서, 니코틴 의존성 환자에서 금단 증상을 감소시키는 것으로 나타났다. 하지만 중환자에서의 NRT의 유효성을 다루는 연구는 상반된 결과를 보여준다.

그러나 잠재적인 부작용과 무관하게 안전성과 효능에 대한 데이터가 일관되지 않은 상황에서 일단 ICU에 입원한 흡연 환자의 금단 증상을 예방하거나 불안정한 행동을 치료하기 위해 NRT가 고려된다. 이전 NRT 연구를 모은 systemic review를 살펴보면 분석에 포함된 연구의 흡연의 중증도 평가나 NRT 선량의 기준 등의 차이가 있었다.

 

1. Journal of intensive care 4.1 (2016): 1-8.

• 중환자에서 다양한 원인에 의해 2차적 환각이나 동요를 일으킬 수 있음
• 니코틴 의존성, 즉 heavy smoker은 nicoticin acethlcholine receptor의 탈감작 또는 상향 조절(upregulation)이 야기됨 ⇨ GABA, Dopamine, Glutamate 등의 신경 전달 물질의 변화를 초래 ⇨ 갑작스러운 금연으로 인해 신경 전달 물질의 새로운 평형에 도달해야 함.
• 중환자에서 니코틴 대체 요법에 대한 연구는 많지 않으며 2016년도 이를 systemic review로 분석한 문헌에서 최종적으로 6개의 연구가 선정되었으며 이는 case report에서 pilot RCT까지 다양한 quality 범위를 가짐
• 특히나 case report나 case series에서 NRT 사용의 긍정적인 결과를 보여주고 있음 ⇨ 하지만 연구의 quality를 고려하여 biase 위험이 있으므로 해석에 주의
• 인지 능력의 평가 방법(method and frequence of cognitive assessment)에 대해 논하고 있지 않으므로 동요나 섬망 때문에 NRT가 처방되었는지 여부를 알 수 없음
• 뿐만 아니라 NRT 처방 이후 동요/섬망이 더 악화 or 호전되었는지 여부 역시 알 수 없음
• 흡연뿐만 아니라 음주 여부도 동요/섬망에 영향을 미쳤을 가능성 역시 배제할 수 없음
• Pathak al. 2013년도에 발표한 pilot RCT에서 ICU setting에서의 NRT의 효과에 대해 평가하였음. 그 결과 NRT 군에서 더 적은 sedation, analgesia, MV가 요구되었지만 임상적으로 유의하진 않았음
• 전반적으로, 이 분석은 ICU에서 NRT가 동요 또는 섬망에 미치는 진정한 영향을 결정 내릴 수 없음. 다양한 품질과 서로 다른 평가 방법은 해석과 비교를 어렵게 만들었음. 현재 ICU 입원한 흡연자들에게 NRT의 예방적 사용을 뒷받침할 충분한 증거는 없지만 처방 결정 여부는 흡연 충동을 경험하거나 니코틴 금단 현상으로 인한 동요/섬망이 발생한 환자들에게 고려될 수 있음

 

2. Annals of intensive care 8.1 (2018): 1-9.

Background

• ICU 환자들의 니코틴 금단 증상(nicotine withdrawal symptom) 예방을 위하여 니코틴 대체 요법(nicotine replacement therapy; NRT)을 평가하는 연구는 상반된 결과를 보임
• 이 연구에서는 중환자에서 NRT의 유효성과 안전성을 평가하기 위해 randomised controlled double blind pilot study를 시행함
• 기계적 환기를 받는 medical-surgical ICU에 입원한 환자 중 하루 10대 이상 피운 환자를 대상
• 대상자들은 ICU 퇴원 혹은 30일째까지 경피 NRT(14 or 21 mg) or placebo가 제공됨

NRT군	대조군
니코틴 경피 패치 용량은 환자의 흡연량에 따라 결정됨 21 or more : 21 mg nicotine/24 hr less than 21 : 14 mg nicotine/24 hr During the study period of thirty (30) days a patch will be applicated daily.	위약 경피 패치 During the study period of thirty (30) days, the control product will be applicated daily.

Results

• 47명의 환자
• 30일, 90일 사망률은 큰 차이가 없었음.(9.5 vs 7.7% p=0.84, 14.3 vs 19.2% p=0.67) 
• 부작용 발생 수 NRT: 4, control: 11, p=0.14
• 20일째, time alive without delirium, sedation, coma의 평균값은 NRT vs placebo 16.6 day vs 12.6 day p=0.03
• 30일째, ICU 혹은 병원을 퇴원한 경우가 NRT 군에서 더 많음(p=0.03)

Conclusion

• NRT는 placebo와 비교했을 때 사망률에 영향을 미치지 않음
• (심각한) 부작용 횟수는 비슷함
• NRT 군에서 20일째 되는 날 time alive without delirium, sedation, coma가 대조군 환자보다 길었음
• 이를 뒷받침하기 위한 추가 연구가 필요함

 

 

reference:

1) de Jong, Ben, et al. "The safety and efficacy of nicotine replacement therapy in the intensive care unit: a randomised controlled pilot study." Annals of intensive care 8.1 (2018): 1-9.

2) Kowalski, Melanie, et al. "Nicotine replacement therapy for agitation and delirium management in the intensive care unit: a systematic review of the literature." Journal of intensive care 4.1 (2016): 1-8.