2. 단순 급성 신우신염(Acute Pyelonephritis)
1) 배경 및 국내 역학
- 단순 급성 신우신염은 상부요로감염으로써 신장에 발생한 감염을 의미
- 주로 여름에 발생률이 높음
- 대부분 방광 내의 세균이 요관을 통해 신장을 침범하여 발생하며, 혈액 내로 전파되기도 함
- 원인균: 대장균(56-85%), 그 외 Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis
- 국내에서 가장 흔한 원인균: 대장균, 그 외 K. pneumonia, P. mirabilis, Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus 등
2) 진단
| 임상적 진단 | 배뇨시 통증, 발열, 오한, 옆구리통증, 구역, 구토 등 |
| 검사실적 진단 | 농뇨(원심분리하지 않은 소변의 고배율 검사에서 백혈구 10개 이상) 소변배양*: 세균뇨 확인(10⁴ CFU/㎖ 이상) & 배양된 병원체의 항생제 감수성 검사 시행 |
* E.coli, S. saprophyticus, Proteus spp.에 의한 방광염에서 30~50%는 10²-10⁴ CFU/㎖ 가 배양되어 실제 임상에 적용하는데 주의
* 대부분의 검사실에서는 요배양 검사시 10⁴ CFU/㎖ 이하의 균주는 정량화하지 않으므로 요로증상이 있는 여성에서 “동정된 균주 없음(no growth)”의 보고를 해석하는데 주의가 필요
3) 핵심 질문 별 권고안
① 외래 환자(입원이 필요 없음)
- 경험적 항생제 선택 시 특정 항생제에 내성이 예상되는 경우, 초기 광범위한 항생제를 사용한 후에 선택적 항생제로 교체하는 치료 전략을 고려할 수 있음
- 병원별 내성 현황을 반영하여 초기 항생제를 선택할 수 있음
- 현재까지 가장 강력한 권고 항생제는 FQ계 항생제로 내성 임계치는 10%이므로 그 이상의 내성 유병률을 보이는 경우 대체 항생제§를 초기 경험적으로 사용할 것을 권고하나 그 근거가 되는 자료를 제한적이기 때문에 전문가의 의견을 토대로 결정되었음
§
- Ceftriaxone 1 g or aminoglycoside 1일 용량 투여 → 배양 결과가 확인될 때까지 경구용 FQ 투여(ciprofloxacin 500 mg bid 7-14 days)
- Ciprofloxacin 400 mg IV → 배양 결과가 확인될 때까지 경구용 FQ 투여
내성 유병률이 높은(20%) 지역에서 ciprofloxacin IV이 포함된 regimen으로 치료하였을 때, 그 결과는 비록 조기추적관찰에서 ciprofloxacin 내성군이 미생물학적 치료율이 낮았으나 임상적 치료율에서는 차이가 없었는데, 이것은 다른 부위의 감염과 비교하여 단순 급성 신우신염의 중증도는 비교적 낮고, 비록 배양 검사 결과 이후로 늦더라도 적절한 항생제의 투여가 이루어지고, ciprofloxacin이 소변에서 고농도로 유지되는 점으로 설명할 수 있음
- Levofloxacin vs Ciprofloxacin: 경증 또는 중등도의 신우신염 환자에서 levofloxacin 750 mg 하루 1회 5일간 투여군은 Ciprofloxacin 500 mg 하루 2회 10일간 투여군과 비교하여 임상적 치료율(86.2% vs. 80.6%)은 차이가 없었음
- Ciprofloxacin 서방형(1000 mg qd) vs Cirpofloxacin 일반형(500 mg bid): 서방형도 효과적
- 3세대 Cephalosporin(ceftibuten 또는 cefpodoxime): FQ와 비교하여 임상적 치료율은 비슷하나 재발률이 더 높았음
- TMP-SMX (160/800 mg 하루 2회 14일간): 감수성을 보이는 경우 경구용 항생제로 사용할 수 있음
② 입원 필요한 환자
- 입원이 필요한 기준: 지속적인 구토와 탈수, 패혈증 의심, 초기 외래 치료 동안 회복이 없는 경우
- 초기 정주용 항생제 ⇨ 해열된 후 감수성이 있는 경구용 항생제 혹은 내성률을 토대로 결정된 경구용 항생제 변경
<초기 정주용 항생제>
- Amikacin: 항균제 내성 그람음성균에 의한 신우신염, 복잡성 요로감염에 경험적으로 사용될 수 있음, 후향적인 한 연구에서 ESBL 생성 균주의 치료에 효과적이었음
- 광범위 항생제(3세대 cephalosporin, piperacillin-tazobactam, 또는 carbapenem계 항생제): 지역사회 요로감염 원인균의 항생제 내성이 증가함에 따라 다음의 고아범위 항생제를 고려할 수 있음. 특히 중증 패혈증이나 쇼크를 동반한 급성 신우신염 환자 치료 시 혹은 ESBL 생성균주의 빈도가 높은 곳에서 감수성 결과 확인전 까지 carbapenem계 항생제를 초기 항생제로 고려할 수 있음
<ESBL 생성 균주 치료 시 carbapenem 이외 대체제>
- ESBL 생성균주에 의한 단순 급성 신우신염에서 non-carbapenem계 항생제의 치료 요법에 대한 근거는 많지 않음
- 원인균의 감수성을 확인 후 제한적으로 사용할 수 있음, 충분한 근거를 제시하는 추후 연구가 필요함
- Fosfomycin: 한 후향적 연구에서 ESBL 생성균주에 의한 요로감염에서 경구용 fosfomycin 3 g q72h or q48hr은 ertapenem 1g q24h IV에 비해 열등하지 않은 것으로 보고되었음
- TMP-SMX: ESBL 생성균주의 요로감염의 경험적 치료요법으로 권고되고 있지 않지만, 감수성이 있다면 선택적 치료요법으로 고려할 수 있음 (권고수준:매우 낮음, 권장강도: 낮음)
- Cefepime: AmpC β-lactamase 생성 대장균에 감수성을 보임. 따라서 감수성 균주에서 고려할 수 있음 (권고수준: 매우낮음, 권장강도: 약함), 하지만 중증 환자에서의 사용은 제한함
- β-lactam/βa-lactamase 억제제: 최근 한 사후분석 연구에서 ESBL 생성 대장균 균혈증에서 amoxicillin-clavulanate와 piperacillin-tazobactam(단순 신우신염 뿐만 아니라 복잡성 요로감염)이 carbapenem과 비교하여 열등하지 않아 특히 carbapenem 대체 약제로 사용해 볼 수 있음을 제시 (근거수준: 낮음, 권고수준: 약함)
- Amikacin: ESBL 생성균주에 의한 신우신염을 포함한 복잡성 요로감염의 치료요법 (근거수준: 낮음, 권장수준: 약함)
reference:
1) 요로 감염 항생제 사용지침, 2018
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