요로감염 (3): 요로 폐쇄 관련 복잡성 신우신염(Obstructive pyelonephritis)

3. 요로 폐쇄 관련 복잡성 신우신염(Obstructive pyelonephritis)

1) 배경 및 국내 역학

• 요 배출에 장애가 발생하면 세균이 요 내로 유입되어 결석 등의 이물질과 만나 표면에 생물막(biofilm)이 형성되어 세균뇨가 지속됨
• 요로 폐쇄의 기간에 따라 요 농축력의 호전정도가 달라짐, 4주간 폐색 지속 시 요 농축력이 영구적으로 소실 될 수 있음
• 요로 폐쇄 유발 인자: 전립성 비대증, 신경인성 방광, 요로 결석, 전립선암, 복강 내 종양 등

 

2) 진단

• 상부 요로 폐쇄 진단: 단순복부 촬영술(KUB±IVP; 경정맥요로조영술), 초음파, 컴퓨터단층촬영술 등
• 하부 요로 폐쇄 진단: 방광의 요저류가 동반
• 기종성 신우신염(emphysematous pyelonephritis) 진단: 컴퓨터단층촬영술

 

3) 핵심 질문 별 권고안

• 일본에서 최근 시행된 다기관 연구에 따르면 요석과 관련된 폐쇄성 신우신염의 흔한 원인균은 E.coli, Proteus mirabilis, K. pneumoniae 순이었으며 비 폐쇄성 요로감염의 원인과 크게 다르지 않았음
• 단순신우신염 치료에 준해서 시행할 수 있음

• 국내에서는 요로 감염을 유발한 대장균의 ciprofloxacin, ampicillin/sulbactam, gentamicin 내성률이 높으므로 패혈증을 동반한 경우와 잦은 재발성 감염인 경우에는 piperacillin/tazobactam, 3세대 또는 4세대 cephalosporin, amikacin, carbapenem 등을 우선적으로 추천
• 패혈증이 의심되는 중증 감염이나 의료관련 감염에서는 anti-pseudomonas 항생제를 초기에 사용할 것을 권고
• 치료기간: 요 폐쇄 유발 원인이 교정되고 추가적인 감염의 요소가 없다면 7-14일, 그렇지 못한 경우 21일 이상으로 연장 가능

 

• 병용 요법이 단독 요법에 비해 우월하다는 근거는 부족하지만 패혈증이 의심되는 경우 병합 요법을 고려할 수 있음.
• ESBL(+) E.coli 치료를 위해 piperacillin/tazobactam + amikacin 시 carbapenem과 거의 유사한 항균 범위를 보임

 

• 초기에는 최소한의 침습적 방법(도뇨관 삽입, 경피적 신루 설치술, 요관 스텐트 삽입 등)으로 감압하는 것이 좋으며 신장절제는 마지막 선택 방법

 

 도뇨관 삽입/경피적 신루설치술/요관 스텐트 삽입

몸 밖에서 가느다란 카테터를 삽입해 신우에서 직접 소변을 제거하는 시술이 경피적 신루설치술. 시술은 복잡한 수술 없이 작은 절개를 통해 가는 관을 삽입하고, 관을 통하여 추가적인 스텐트 삽입도 가능하므로 근본적인 치료가 가능

 

• 도뇨관 삽입 초기나 자발 배뇨 시도 3일 전부터라도 알파차단제(alfuzocin, tamsulosin 등)를 사용하면 자발적 배뇨의 성공률이 높아짐
• 신경인성 방광의 기능 이상은 높은 방광 내 압력(일류성 요실금)이나 요 저류 증가 또는 두 가지 모두에 의해서 나타나는데, 감염의 치료와 함께 항콜린약을 단독 투여하거나 또는 알파차단제도 병합해서 사용할 수 있음

<알파차단제>

Selective α1-blocker
Alfuzosin	자트랄 엑스엘 정 10 MG
Terazosin	테라조신 정 2 MG
	하이트린 정 5 MG
Doxazosin	카두라 엑스엘 정 4 MG

Selective α1A-blocker
Tamsulosin	하루날 디 정 0.2 MG
Silodosin	트루패스 정 4 MG
	트루패스 구강붕해정 8 MG

Selective α1D-blocker
Naftopidil	플리바스 정 75 MG

 

<항콜린제>

Anti-muscarinics
Fesoterodine	토비애즈 서방정 4 MG
	토비애즈 서방정 8 MG
Imidafenacin	유리토스 정 0.1 MG
Oxybutynin	디트로판 정 5 MG
Propiverine	BUP-4 정 10 MG
	BUP-4 정 20 MG
Solifenacin	베시케어 정 5 MG
	베시케어 정 10 MG
Trospium	스파스몰리트 당의정 20 MG

 

 

 

 

• 당뇨병이 있는 환자에서 발생한 신우신염 또는 기종성 신우신염 환자에서 원인균은 단순요로감염의 원인균과 크게 다르지 않은 대장균임. 하지만 당뇨병이 없는 환자와 비교할 때 상대적으로 K.pneumoniae가 보다 흔한 원인균임

 

 

reference:

1) 요로 감염 항생제 사용지침, 2018

2) 서울 아산병원(http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/management/managementDetail.do?managementId=409)