Rifampin, 심내막염, infective endocarditis, 2015 ESC, 2015 AHA guideline

감염성 심내막염(Infective endocarditis, IE)

일반적으로 심장 이상(인공판막, 판막증, 선천성 심질환)이 있는 환자에서 감염되기 쉬움

감염 기전 및 색전증의 원인은 다음과 같음

• 혈액으로 세균 등의 미생물이 심장으로 이동함
• 이 때 심장 이상이 있는 환자는 심내강에서 혈전이 잘 생기는데 이 혈전에 미생물을 포함한 물질이 증식(vegetation)임
• 심장 내 존재하던 vegetation이 떨어져나와 혈관을 막으면 색전(embolism)의 원인이 됨

 

항생제 선택 시 고려사항

📌 동정된 균이 무엇인가?(target pathogen vs. culture negative)

📌 Valve가 있는가? (native valve ebdicardutus;NVE vs. prosthetic valve endocarditis;PVE)

 

prosthetic valve endocarditis;PVE

⇒ PVE, particularly when onset is within 12 months of cardiac valve implantation and an aortic valve prosthesis is involved, is frequently complicated by perivalvular or myocardial abscesses or valvular dysfunction.

 

효과적인 감염성 심내막염 치료를 위해서는 항균제의 미생물 박멸이 중요하다. 수술을 통해 감염 물질(vegetation)을 제거할 수 있다.

Aminoglycoside계 항생제인 gentamicin은 세포벽 저해제인 beta-lactam계나 glycopeptide계 항생제와 병용함으로써 시너지 효과를 발휘하여 oral streptococci에서 투여 기간 감소나 Enterococcus spp.처럼 박멸이 어려운 균주 치료에 도움을 준다.

 

특히 PVE의 경우 vegetation이나 바이오필름의 생성될 가능성이 크기 때문에 자연판막 환자의 경우보다(2-6주) 더 긴 치료기간(적어도 6주간 이상)의 정주 항생제 치료가 요구된다.

 

Staphylococcus aureus PVE의 사망률(>45%)은 매우 높으며 종종 판막 치환까지 요구된다. NVE 치료와 다른 점은 균혈증이 완치된 후 3-5일 후 rifampin을 시작하고 aminoglucoside를 추가해야한다는 점이다.

(단, IE 이외의 bone, joint, cerebrospinal fluid 등에 감염 병소가 있을 때 rifampin add 고려할 수 있음)

(일부 전문가들은 vancomycin이 심장의 vegetation에 적절히 침투하고 rifampin의 치료 후 내성 방지(prevent treatment=emergent resistance to rifampin)를 위해 rifampin을 투여를 며칠 연기할 것을 권고하고 있다.)

Rifampin을 추가함으로써 foreign material의 균들의 바이오필름 형성을 억제됨을 기대해볼 수 있다. 하지만 단독 rifampin 사용은 오히려 내성 문제를 야기할 수 있으므로 반드시 병용 요법으로 사용하는 것을 권장한다.

뿐만 아니라 판막 관련 항응고제로 warfarin 사용 시 rifampin과의 약물 상호작용에 주의해야 한다. rifampin은 간효소 inducer로 warfarin의 대사를 촉진하여 혈중 농도를 낮춘다.

 

up to date

와파린 상호작용_국내 허가사항

 

Rifampin, 리팜핀

 

이번 시간에는 심내막염에서 사용하는 항생제 중 rifampin에 대해 알아보자!

 

리팜핀 정 600 MG

 

 

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2015 ESC IE guideline

대부분의 staphylococci 종에 rifampin에 취약하지만 단독으로 사용하면 내성이 빠르게 생긴다.

S.aureus NVE에서 rifampin을 부가요법(adjunct therapy)으로 사용 시 간독성 등의 약제 부작용의 위험이 있고 생존율이 낮다.

한 전향적인 연구에서 MRSA 기인한 심내막염에 vancomycin+rifampin vs vancomycin에서 생존율이 높이거나 균혈증 기간에 이점이 없었다.

S.aureus NVE에서는 다른 곳에도 infection focus가 있을 때(bone, joint, cerebrospinal fluid 등에 침윤이 잘 됨) rifampin의 사용을 고려할 수 있다.

 

 

 

 

 

2015 AHA IE guideline

 

 

Vancomycin-resistant E faecium IE 치료 시

In summary, there are insufficient data to recommend monotherapy with daptomycin for the treatment of multidrugresistant enterococcal IE. If daptomycin therapy is selected, then doses of 10 to 12 mg/kg/24 h may be considered. Consideration may be given to combinations of therapy with daptomycin, including ampicillin or ceftaroline, particularly in patients infected with strains with relatively high MICs to daptomycin within the susceptible range (<4 µg/mL). Other less active (in vitro) combinations with daptomycin include gentamicin, rifampin, or tigecycline.

 

Culture-Negative Endocarditis

For patients with culture-negative PVE, coverage for staphylococci, enterococci, and aerobic Gram-negative bacilli is reasonable if the onset of symptoms is within 1 year of prosthetic valve placement. A regimen could include vancomycin, rifampin, gentamicin, and cefepime.

If symptom onset is >1 year after valve placement, then IE is more likely to be caused by staphylococci, VGS, and enterococci, and antibiotic therapy for these potential pathogens is reasonable. One initial treatment option could include vancomycin and ceftriaxone.

 

 

리팜핀 용량 조절

Dosing: Renal Impairment: Adult (Rifampin (rifampicin))
The renal dosing recommendations are based upon the best available evidence and clinical expertise. 
At rifampin doses ≤600 mg/day, reduced clearance by the kidney is compensated for by biliary excretion. However, at rifampin doses ≥900 mg/day, the hepatic excretory pathway is saturated and higher concentrations of rifampin are noted in patients with reduced kidney function.

 

👩 중재 case!

IE를 위해 900 mg/day를 분복하지 않고 qd로 복용하는 환자가 있었다.

그때 환자가 gentamicin과 vancomycin 병용 중에 AKI가 발생하였다. 이 때, 가이드라인 상 분복이 권장됨을 설명하고 900 mg/day 이상의 용량에서 간 배설 경로가 포화되기 때문에 신부전이 왔을 때 반드시 분복을 고려하라고 중재해볼 수 있겠다!

 

reference:

1) KIMS

2) Habib, Gilbert, et al. "2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the task force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM)." European heart journal 36.44 (2015): 3075-3128.

3) Baddour, Larry M., et al. "Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association." Circulation 132.15 (2015): 1435-1486.

4) uptodate

5) 의약품안전나라 의약품통합정보시스템