말초혈관질환에서 telmisartan의 효과: TELEX (Telmisartan Plus Exercise to the Ferpal Artery Disease)

Peripheral artery disease(PAD); 말초혈관질환: 심장 외부의 모든 혈관에서 나타나는 질환을 의미

위험요인: 이상지질혈증, 당뇨, 고혈압 등의 동반 질환, 흡연, 고령, 비만 등

증상 : 다리 근육 경련, 절뚝거림, 다리 통증, 찌릿찌릿한 통증

합병증: 동맥경화증(atherosclerosis)을 가지고 있기 때문에 심근경색 및 뇌졸중의 위험이 높음

 

치료 목표: 합병증의 위험을 줄이는 것이 주요 초점!

https://gimi-drug.tistory.com/206

말초 동맥 질환, 허혈성 하지동맥 질환, cilostazol, pentoxifylline, alprostadil, limaprost, beraprost

 

JAMA에 보고된 TELEX (Telmisartan Plus Exercise to the Ferpal Artery Disease) RCT는 PAD 환자의 기능 장애를 개선하기 위한 효과적인 치료법의 필요성을 일깨워주는 중요한 시험이다.

 

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TELEX (Telmisartan Plus Exercise to the Ferpal Artery Disease) 

Methods

PAD를 가진 114명의 참가자

telmisartan vs placebo as well as supervised exercise therapy, a proven and guideline-recommended therapy to improve function, vs no supervised exercise therapy.

* 약물(telmisartan)뿐만 아니라 운동 여부도 요인으로 포함시켰음!

👉 하지만 예상보다 느린 참가자 등록으로 인해 연구 설계는 telmisartan과 placebo에 초점을 맞추도록 수정되었음

telmisartan 용량:  20 mg/d, 40 mg/d 또는 80 mg/d, K 수치를 지속적으로 모니터링 함

1차 결과(primary outcome):  6분 거리의 6개월 변화(6-month change in 6-minute walk distance)였으며, 이는 확립된 기능적 결과(established functional outcome)

 

Results

도보 6분 거리의 6개월 변화에 대한 1차 결과의 경우, 조정된 그룹 간 평균 차이는 -16.8m(95% CI, -35.9m~2.2m, P = 0.08)로 telmisartan에 유의미한 이점을 보이지 않았다.

또한 5개의 2차 결과 중 어떤 것도 유익하지 않았다.

유익한 효과가 없음에도 불구하고 텔미사르탄은 잘 견디는 것처럼 보였고 혈압은 placebo 그룹보다 telmisartan 그룹에서 낮았다.

운동요법 대 운동요법 하지 않은 군 간의 비교에서 3차 결과는 운동요법을 통해 6분 보행거리가 향상되었음을 관찰했다(조정된 그룹 간 평균 차이, 21.3m [95% CI, 1.4m ~ 41.1m], P = 0.04). 연구의 주요 목적은 아니지만, 이러한 데이터는 지도 운동 요법의 확립된 이점을 확인하는 것이다.

 

Discussion

TELEX 시험은 다른 심혈관 질환은 약물 치료가 크게 진전되었음에도 불구하고 PAD의 기능 향상은 성공 사례가 드문 분야로 남아있음을 상기시켜 준다. 

TELEX 연구 결과는 텔미사르탄과 관련된 기능의 현저한 개선을 보여주지 않았으며, 4가지 잠재적 요인이 관찰된 효능의 부족을 설명할 수 있었다.

1) Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)을 분석한 결과 혈압 저하가 사지 이상 현상과 관련이 있는 것으로 나타났다. telmisartan의 사용함에 따라 나타나는 혈압 강하는 임상 전 연구(preclinical studies)에서 관찰된 이점을 압도할 수 있다.

2) 흑인 환자의 앤지오텐신 수용체 차단제의 효과일 수 있다. * 이 연구에서 71%는 흑인 환자였음

고혈압에 대한 Losartan Intervention for Endpoint reduction(LIFE) 연구에서 atenolol이 흑인 환자들에게 Losartan보다 더 효과적이었으며, 이는 백인 환자들보다 angiotensin receptor blockers(ARB)에 대한 반응이 좋지 않음을 시사한다. 

3) telmisartan의 용량 및 지속 시간이 충분한지 여부이다. 생체검사 연구가 보고될 것임을 시사하며(biopsy studies will be reported), 이는 받은 용량에서 이러한 실험 참가자들에게 동일한 근육 효과가 보였는지를 명확히 하는 데 도움이 될 것이다.

4) 관류가 개선되지 않은 상태에서 근육 기능 장애를 목표로 하는 것만으로 PAD 환자에서 기능을 향상시키는 데 성공할 수 있는지 의문을 제기한다. 동맥 폐색이 근육 미세혈관에 telmisartan 전달을 방해했을 수 있다는 가설을 세웠다. PAD의 기능적 제한의 병리학적 특징은 관로 동맥 폐색 질환을 수반하는 일차적인 과정으로 복잡하며, 시간이 지남에 따라 미세혈관 기능 장애와 함께 조직 관류 및 근육 퇴화와 기능 장애가 발생한다. 큰 혈관 및 미세혈관 기능에 영향을 미치는 요인을 다루지 않고 근육을 표적화하는 것이 효과적일 수 있는지 여부는 아직 결정되지 않았다.

 

reference:

1) Telmisartan and Walking Performance in Peripheral Artery Disease, JAMA. 2022;328(13):1302-1303. doi:10.1001/jama.2022.14912