약물각론(1) Inodilator : Dobutamine, Milrinone

Inodilator : Dobutamine, Milrinone

 

1) effect

: inotrope & vasodilation

심근 수축력에 직접적으로 작용하여 CO 증가, 하지만 혈관 이완 작용으로 SVR은 감소(afterload 감소)

☞ 특히 cardiogenic shock & low-output HF와 같은 상황에서 (1) increase low CO (2) restore tissue O2 delivery를 위하여 사용됨

특히 중증의 저혈압이 없을 때, inodilator는 CO 증가 측면에서 inoconstricor보다 유용할 것!

(afterload 효과, cardia filling pressure, myocardial blood flow)

 └ !! 그렇다고 약간(?)의 저혈압이 있다고 inodilator를 사용하지 않는 것이 아니다

2) 주의

ADR : hypotension risk (과도한 혈관 이완), cardia tachyarrhythmias (심장 세포에 Ca 多), 심근경색(산소 공급 수요의 불일치; CO 증가되어 산소 수요 증가, 혈관 이완으로 말초 쪽의 산소 공급 증가) 

 

Dobutamine

약학정보원

상품명	함량
이노엔 도부타민 프리믹스 주 100 mg	500mg/500mL = 1000 mcg/mL
이노엔 도부타민 프리믹스 주 200 mg	500mg/250mL = 2000 mcg/mL
도부타민 염산염 주	250mg/5mL

 

- vasopressor보다는 vasodilation를 일으키는 inotrope!

- 국내 허가사항

  심장질환이나 심장수술로 인해 수축력이 저하된 심부전증의 단기치료 시 심박출력 증가

   └ cardiogenic shock (CO 매우 감소, SVR 증가) ▶ Dobu는 CO는 적당히 상승 & SVP는 매우 감소시킴

- 그 외 dobutamine의 사용 가능한 indication

  1) recommended to increase CO when restoration of intravascular volume and MAP fails to normalize end-organ function in septic shock.

  2) recommended for support of patients with acute myocardial infarction (MI) having systolic BP <100 mm Hg and hypoperfusion without overt shock and can be added to norepinephrine to support patients with cardiogenic shock.

 

	β1(heart)	α1	β2
Dobutamine	4+	+	2+

 

<Dobu 용량에 따른 effect에 주의!>

원내 있는 농도(2000 mcg/mL)의 용량표

 

- ≤ 10-15 mcg/kg/min에서는 적당한 SVR 감소, 따라서 이 용량 구간에서는 dose dependent 하게α1 agonist 효과를 기대할 수 있음 - dose dependent 하게 HR 증가를 기대할 수 있음. 특히나 ≤ 5 mcg/kg/min 용량 구간에서는 tachycardia 없이 inotropic effect가 나타나지만, > 10 mcg/kg/min에서는 diastolic filling time 감소로 인한 SV(stroke volume) 감소로 CO의 증가가 최소한이 되면서 tachycardia가 악화됨 - DP + Dobu (7.5 mcg/kg/min) vs. DP + Dobu (15 mcg/kg/min)   ☞ DP + Dobu (7.5 mcg/kg/min) : cardiogenic shock에서 더 나은 hemodynamic 개선 - Dobu (5 mcg/kg/min) vs. Epi (0.03 mcg/kg/min)   ☞ Dobu (5 mcg/kg/min) : after cardiac surgery에서 HR과 CO를 더 증가시킴       └  Dobu + Epi → 경쟁적으로 작용하여 β1 partial agonist처럼 작용하기 때문에 sub-additive inotropic effect  *sub-additive :  두 요인의 효과가 각 요인의 효과를 더한 것에 못 미침

 

- PK : short half life (2 min 이내), rapid onset

- 장기간 Dobutamine의 사용은 β1 receptor의 downregulation → tachyphylaxis → dose 요구량 증가

 

	Initial dose	Typical dose range
Dobutamine	2.5-5 mcg/kg/min	2.5-10 mcg/kg/min

 

Milrinone

약학정보원

상품명	함량
프리마코 주	10 mg/10mL

 

- PDE3(phosphodiesterase 3) inhibitor → β1/β2 활성화 → pulmonary & systemic vasodilation

- dobutamine과 같이 low CO & high SVR 환자에게서 MAP 유지를 위해 사용

- 국내 허가사항

  다른 약제에 반응하지 않는 중증의 울혈 심부전의 단기 치료

  심장 수술 후 저심박출량을 포함한 급성 심부전

☞ 오히려 hemodynamically stable patient w/ decompensated HF에서 저혈압, 빈맥 등 placebo와 비교했을 때, 오히려 사망률 증가가 관찰됨

 

	β1(heart)	α1	β2
Milrinone	4+ 같은	0	3+ 같은

 

	Initial dose	Typical dose range
Milrinone	0.25 mcg/kg/min	0.25-0.75 mcg/kg/min

 

- 부하 용량은 optional 하게 선택할 수 있다. ( LD = 50 mcg/kg over 10 min)
- 부하 용량 없이 유지용량으로 시작한다면 onset time = 2-3 hr

- PK : half life (2-4 hr), 이때, renal failure → 4-6 hr

 

 

Dobutamine vs. Milrinone

- 두 약제 모두 HF(심부전) 환자의 CO 개선에 효과적 (물론, 개인간 어느 특정 한 약물에 더 잘 반응할 순 있겠지만)

	Dobutamine	Milrinone
약리작용	심근 수축성을 더 크게 자극 (myocardial contractility)	혈관 이완을 더 크게 자극(vasodilation) cardiac filling pressure 감소
renal failure	신부전시 축적 가능성 X → severe renal failure 환자에게서 milrinone보다 유용	신부전시 축적 가능성 O
half life	2 min 이내	2-4 hr
추천	hypotension with acute cardiogenic shock septic shock with myocardial dysfunction	chronic HF with pulmonary hypertension, right ventricular failure, or BB therapy
		PVR(peripheral vascular resistance)를 보다 더 감소시킴 → right ventricular dysfunction에 더 효과적
ADR	tachycardia, arrhythmias, hypertension, myocardial ischemia (milrinone보다 더)	hypotension (dobutamine보다 더)

 

reference : 

(1) 약학정보원

(2) Jentzer, Jacob C., et al. "Pharmacotherapy update on the use of vasopressors and inotropes in the intensive care unit." Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 20.3 (2015): 249-260.