저나트륨혈증, hyponatremia, hyponatremia treatment

저나트륨혈증 시 처치 전 고려 사항

1. duration of hyponatremia 
2. severity of hyponatremia
3. presence and severity of symptom
4. presence of preexisting intracranial pathology (ex. TBI, intracranial surgeru, hemorrhage 등)

 

Duration of hyponatremia

acute	발병 48시간 이내 주로 parenteral fluid administration으로 발생 더 aggresive therapy가 필요로 하고 합병증 위험이 더 큼
chronic	발병 48시간 초과 혹은 발병 시점이 명확하지 않을 때 serum Na level이 더 낮고 overaggressive therapy로 인한 합병증 위험이 더 크고 이를 방지하기 위한(to avoid overcorrection) 세심한 모니터링이 필요

 

severity of hyponatremia

normal serum Na range 135-145 mEq/L

severity	serum Na (mEq/L)	특징
severe	<120	합병증도 제일 흔하고 over-correction에 의한 합병증도 제일 흔함
moderate	120-129	-
mild	130-134	-

 

severity of symptom

severe	seizure, coma, respiratory arrest 상대적으로 만성 저나트륨혈증 환자에서는 seizure와 같은 중증/신경계 증상이 드믊 상대적으로 급성 저나트륨혈증 환자에게 흔함
mild to moderate	headache, fatigue, nausea, vomitting, dizziness, confusion, muscle cramp <120 mEq/L 이하인 만성 저나트륨혈증 환자에게 흔하게 나타남 이는 뇌가 낮은 Na 수치에 적응을 하여 부종은 최소화되었지만 세포 자체의 조성이 달라짐에 따라 증상이 발현됨
asymptomatic	대부분의 환자들이 무증상임 흔히 만성/moderate severity(120-129 mEq/L) 저나트룸혈증 환자임 장기간의 치료가 필요함(ex oral salt, furosemide, vasopressin antagonist)

 

저나트륨혈증 시 초치료(initial treatment)

 

목적

1. 더 이상의 serum Na 수치의 감소를 예방
2. brain herniation의 위험을 막기 위해 intracranial pressure 감소
3. 저나트륨혈증의 증상 완화
4. osmotic demyelination syndrome(ODS) 예방을 위해 overcorrection 방지

ODS는 rare하지만 irreversible 함!! 하지만 최근에는 reverse 할 수 있다는 study들이 나오고 있긴 함

Recently, it has been shown that ODS can be reversed by relowering sodium and giving desmopressin.

 

 

일반적인 교정 속도 : 4-6 mEq/L/day

최대 교정 속도 : 8 mEq/L/day[1] (12 mEq/L/day [2]) 😚대략 10 mEq/L/day로 기억하자!

 * 추가 : ODS risk의 정도에 따라 maximum rate가 달라짐

  ex low risk ; 10-12 mEq/L/day vs high riak ; 8 mEq/L/day

 

초치료 효과 예상 공식

 

1) Adrogué-Madias formula; Increase in SNa = (Infusate [Na] – SNa) ÷ (TBW + 1)

Adrogué-Madias formula cannot be used as the sole guide to therapy; monitoring of the serum sodium concentration is essential in all cases.

 

2) Sodium deficit = Total body water (TBW) × (desired SNa – actual SNa)

 

3) In the current guidelines these formulae are not used. Instead 1mL/kg of 3% NaCl is estimated to raise the serum Na by 1 mEq/L.

ex) 120 mL(3%) > 2 mEq/L 상승 기대 

 

	ACUTE	CHRONIC
특징	acute hypoNa & serum Na < 130 mEq/L	chronic hypoNA & serum Na < 130 mEq/L
asymp tomatic	3% saline 50 mL over 10min or 3% saline 0.5-2 mL/kg/hr(mild to moerate)	asymptomatic or mild to moderate symptom  & Na 120-129 : 일반적인 조취만 취함 ex) hyponatremia 유발 약제 중단 물 섭취 제한(urine to serum elecrolyte ration<0.5) salt tablet ± loop diuretic (urine to serum elecrolyte ratio>1; 물 섭취 제한만으로 부족)
		asymptomatic or mild to moderate symptom  & Na <120 : 3% saline 0.25 mL/kg/hr
severe	3% saline 100 mL over 10min → 증상 지속 2회 반복 (total dose 300 mL)	severe or intracranial pathology 有 3% saline 100 mL bolus → 증상 지속 2회 반복 (total dose 300 mL/30 min)

 

 

저나트륨혈증 시 초치료 이후(subsequent treatment)

• 나트륨 교정 속도 모니터링
• hypertonic saline : dialy correction goal of 4-6 mEq/L 만족 시 중단 고려
• 수분 섭취 제한 : 부종 상태의 중증 혹은 증상 저나트륨혈증, SIADH, 신부전 등에서 고려할 수 있는 치료 ⇒ 하지만 고농축 소변(500 mOsmL/kg 이상)이 관찰될 때 수분 섭취 제한만으로는 저나트륨혈증 교정 어려움
• 이뇨제 : urine to serum electrolyte > 1인 SIADH 환자군에서 이점이 있음, furosemide가 loop of henle에서 sodium chloride의 재흡수를 억제하여 sodium loss < water loss를 유발 (urine을 half saline처럼)
• demeclocycline [국내 X] : 신성 요붕증 치료제 사용
• DDAVP [미니린] : 중추성 요붕증
• vaptan : euvolemic hyponatreamia ex SIADH, hypervolemic hyponatremia ex CHF, cirrhosis ; hypovolemic일 때 추천되지 않음.
• adrenal insufficiency(ADH 억제) : 무작위 혹은 새벽 cortisol 수치가 > 18 mcg/dL 일 때 r/o 가능, 미만일 경우 cosyntropin stimulation test(ACTH test) 시행, 치료는 적절한 glucocorticoid 대체 요법.

rapid ACTH stimulation test

Tetracosactrin[시낙텐 주] : 약제 투여 전 basal cortisol/ACTH/aldosterone 측정, 부신피질 기능부전증의 진단목적으로 1 AMP(250 mcg/mL) 1회 IM or IV(IV만 5-10 mL N/S) 이후 30 min, 60 min 경과 후 cortisol/aldosterone 농도 측정

cortisol > 18 mcg/dL 일 때 정상, 그렇지 않으면 부신피질 기능 부전

- 이차 부신 기능 부전 : aldosterone 기저치보다 5 ng/dL 이상 상승 혹은 인슐린 유발 저혈당 검사 시행

- 일차 부신 기능 부전 : aldosterone 증가 거의 없음

• hypothyroidism : 심각한 갑상선 저하증(myxedema나 TSH > 50 mIU/mL)이 아니라면 hypoNa의 원인을 다른 곳에서 찾아야 함.

 

 

reference:

(1) uptodate

(2) Braun, Michael M., Craig Barstow, and Natasha Pyzocha. "Diagnosis and management of sodium disorders: hyponatremia and hypernatremia." American Family physician 91.5 (2015): 299-307.

(3) Sahay, Manisha, and Rakesh Sahay. "Hyponatremia: a practical approach." Indian journal of endocrinology and metabolism 18.6 (2014): 760.

(4) 약학정보원

(5) Cha, Seon-Ah, and Sung-Dae Moon. "부신 질환의 진단을 위한 혈액 검사." 대한내과학회지 93.6 (2018).