항응고 치료 시 출혈 최소화를 위한 전략

• 중증의 출혈이 있는 심방세동 환자에서 출혈이 호전될 때까지 경구 항응고제 복용을 중단(Class Ⅰ, LOE C)
• 항응고제를 복용 중인 고혈압 환자에서 출혈 위험을 줄이기 위해 혈압을 잘 조절(Class Ⅱa, LOE B)
• 위장관 출혈 위험이 높은 경우, dabigatran 150 mg bid, rivaroxaban 20 mg qd, edoxaban 60 mg qd를 제외한 나머지 NOAC 조합이 선호(Class Ⅱa, LOE B)
• 출혈 위험을 줄이기 위해 75세 이상 고령의 환자에게 dabigatran을 사용하는 경우 감량(110 mg bid) (Class Ⅱb, LOE B) 
• 수술로 인해 항응고치료의 중단이 필요한 경우, heparin bridge therapy를 하는 것은 인공판막을 가지고 있는 환자들을 제외하고는 큰 이득이 없는 것으로 보임(Class Ⅲ, LOE B)

 

출혈 위험도

• 항응고제 사용한 환자에서 이전에 출혈을 경험하였는지, 빈혈이 동반되었는지 확인하는 것이 중요
• 항응고제의 가장 흔한 출혈 합병증: 위장관계 출혈
• NOAC 제제의 3상 연구에서 와파린과 비교하여 dabigatran 150 mg bid, rivaroxaban 20 mg qd, edoxaban 60 mg qd 용법에서 위장관계 출혈 위험도가 상승하였음
• dabitagran 110 mg bid, apixaban 5 mg bid 용법의 경우 와파린과 동등한 안전성을 보였음

 

Heparin brdging therapy

• 1,884명 A.fib 환자를 대상으로 대조군에 비해 heparin brdging therapy 시행군에서 동맥 색전증 발생의 위험 차이가 (각각 0.4%, 0.3%) 차이가 없었고 주요 출혈 위험이 의미 있게 낮았음(각각 1.3%, 3.2%)
• 국내 연구*에서도 동일한 결과고 보고되었음

*국내 연구: Journal of Thrombosis and Haemostasis 13.2 (2015): 182-190.

Background ⇨ The efficacy of heparin‐bridging therapy during the initiation of oral anticoagulation therapy (OAC) in non‐valvular atrial fibrillation (NVAF) is unclear.

Result ⇨ The heparin‐bridging therapy increased bleeding without the benefit of preventing stroke at the initiation of OAC in NVAF. Our data suggest that heparin bridging should not be considered at the initiation of OAC in NVAF patients.

 

 

출혈 시 치료

① 평가 항목

• 출혈 병소
• 출혈 시간
• 출혈 중증도
• 마지막으로 항응고제를 복용한 시간
• 만성 신질환, 알코올 남용, 병용 중인 약제 등 출혈에 영향을 줄 수 있는 다른 위험 요인 확인

② 검사실 검사

• 헤모글로빈
• 헤마토크릿
• 혈소판 수
• 신기능 검사
• PT, aPTT(warfarin)
• aPTT(dabigatran, aPTT외 유용한 정보를 제공하지 않음)
• diluted thrombin time(HEMOCLOT), anti factorⅩa, factorⅩa inhibitor (각 병원별 이용 가능 여부가 다름)

③ 약제별 출혈 반전(항혈전 효과에 대한 reversal)

 

 

reference:

1) Kim, T‐H., et al. "Heparin bridging in warfarin anticoagulation therapy initiation could increase bleeding in non‐valvular atrial fibrillation patients: a multicenter propensity‐matched analysis." Journal of Thrombosis and Haemostasis 13.2 (2015): 182-190.

2) 2018 대한부정맥학회 심방세동 치료 지침