판막 유무에 따른 심방세동 종류
- 판막성 심방세동
- 비판막성 심방세동*
판막성 심방세동의 정의는 연구마다 약간의 차이가 있음
- 2014년 ACC/ AHA/HRS 지침서: 류마티스성 승모판막 협착증, 기계 혹은 조직 판막 치환술을 받거나 승모판 재건술을 받은 경우를 판막성으로 분류
- 2016년 ESC 지침서: warfarin을 반드시 사용해야 하는 판막질환을 중등도 이상의 승모판막 협착증 및 기계 판막 치환술을 받은 경우로 한정하고 있음
* 비판막성 심방세동의 경우는 CHA2DS2-VASc점수에 따라 항응고 치료의 방향을 결정
과거 CHADS2 점수 체계에 위험 인자가 세분화 혹은 추가되면서 저-중등도 위험도의 환자들을 더 잘 선별해낼 수 있는 것으로 평가되며 국내에서 시행된 후향적 분석 연구들에서도 서구에서의 연간 뇌졸중 발생률과 국내에서의 뇌졸중 발생률이 유사한 경향을 보이고 있어 국내의 심방세동 환자에게 적용해도 큰 무리가 없을 것으로 판단된다.
하지만 이 점수 체계에 포함된 성별 요인에 대해서는 아직 논란이 있는 편이다. 특히 국내에서 수행된 임상 연구들에서 여성 요소가 뇌졸중 위험 인자가 아니라는 보고들이 있어서 동서양의 차이를 포함하여 추가적인 연구 결과를 기다려볼 필요가 있다.
2018 대한부정맥학회 비판막성 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 지침에 따르면 성별과 CHA2DS2-VASc 점수에 따라 경구 항응고제 치료 방향을 권장하고 있다.
1. 판막성(기계 판막 또는 류마티스성 승모판 협착증이 동반된) 심방세동 환자
비타민K 길항제의(warfarin) 사용이 권장
기계 판막 환자를 대상으로 한 RCT에서 dabigatran이 warfarin보다 효과적이지도 않고 안전하지도 않다는 결과를 보여주었다. 이를 통해 DOAC이 기계 판막을 가진 환자에게 적절한 항응고제가 아님을 보여준다.
승모판 협착증 환자는 DOAC 연구들에서도 배제가 되어 적응증에서도 빠졌다. 승모판 협착증 중등도에 대한 정확한 기준은 없지만 경증 승모판 협착증 환자들이 대규모 3상 임상 연구에 포함되었으므로 중등도 이상의 승모판 협착증 환자부터는 DOAC 사용을 권고하지 않는다.
DOAC을 대상으로 한 잘 알려진 임상연구인 ROCKET AF(rivaroxaban) 연구, ARISTOTLE(apixaban) 연구에서 각각 14, 26% 환자가 판막성 심장 질환이 있었다. warfarin과 비교해서 치료효과는 비슷했지만 rivaroxaban은 판막성 심장 질환이 있는 환자군에서 출혈 위험성이 더 높았다. apixaban의 경우 판막성 심장 질환의 유무와 상관없이 warfarin에 비해 더 적은 출혈 합병증을 보였다.
생체 인공 판막에 대해서는 ARISTOTLE 연구, ENGAGE AF-TIMI 48 연구(edoxaban) 연구에 포함되었다. ARISTOTLE 연구에서는 하위 분석되지 않았지만 ENGAGE AF-TIMI 연구에서는 저용량 vs 고용량 edoxaban이 warfarin 대비 효과에는 차이가 없었지만 주요 출혈은 저용량 edoxaban에서 감소됨을 보였다.
* 판막: 생체 인공 판막 or 기계 판막
👉 결론: DOAC은 중등도 이상의 승모판막 협착증 혹은 기계 판막을 제외한 심장 판막 질환 환자에게서 처방 가능, 심장 내 혈전이 있거나 색전증이나 출혈의 위험성이 높은 경우가 아니라면, 생체 인공판막 환자에게서 처방 가능
2. 항응고 약물의 사용
- 중등도 이상의 승모판 협착이나 기계 판막을 가지고 있는 환자에서는 비타민K 길항제의 사용이 권장된다(class I, level of evidence B)
- 경구 항응고제 치료를 시작할 때, 환자가 비타민K 비의존성 경구 항응고제(DOAC)의 금기 사항에 해당하지 않는 경우, 비타민K 길항제보다는 NOAC의 사용이 권장된다(class I, level of evidence A)
- 비타민K 길항제로 치료하는 경우, TTR*을 70% 이상으로 유지하고 주의 깊게 모니터해야 한다(class I, level of evidence A)
- 이미 비타민K 길항제를 사용 중인 심방세동 환자에서, 약제를 잘 복용하였음에도 불구하고 TTR이 잘 조절되지 않거나, 환자가 선호하는 경우 DOAC로 전환할 수 있다(class IIb, level of evidence B)
- DOAC은 기계 판막이 있는 환자(근거 수준 B) 또는 중등도 이상의 승모판 협착이 있는 환자(근거 수준 C)에게는 권장되지 않는다(class III, level of evidence B or C)
- 경구 항응고제와 항혈소판제의 병용 요법은 출혈의 위험성을 증가시키기 때문에, 항혈소판제를 써야 하는 다른 적응증이 없는 한, 심방세동의 뇌경색 예방을 위해서 병용 요법은 권장되지 않는다(class III, level of evidence B)
- 심방세동의 뇌경색 예방을 위해 항혈소판제를 단독으로 사용하는 것은 권장되지 않는다(class III, level of evidence A)
* what's TTR(time in therapeutic range)?
INR이 얼마나 치료 농도 내에 있었는지 계산하는 지표
1) 만성 신질환 환자에서 경구 항응고 요법
주요 NOAC 연구의 메타분석에 따르면, 경증 혹은 중등도의 만성 신질환자는 와파린보다 NOAC을 사용할 때 뇌졸중, 전신 색전증, 혹은 주요 출혈의 빈도가 낮았다.
🙋♀️ DOAC이 renal dosing이 필요하더라도 NOAC이 추천된다 (mild-moderate renal dz)
Table4는 한국인에서 추천되는 DOAC 감량 기준이다.
ref : The American journal of cardiology, 117(1), 69-75.
| estimated glomerular filtration rate (eGFR) 기준 | <50 ml/min | 50-80 ml/min | >80 ml/min |
| 분류 | moderate renal impairment | mild renal impairment | normal renal function |
2) 투석 환자에서 경구 항응고 요법
투석 환자에서 심방세동은 사망률 증가와 관련되어 있다. 하지만 투석을 하는 환자들에서 경구 항응고제에 대한 무작위 대조 시험은 없고 중증의 만성 신질환(CrCl < 25-30 mL/min) 환자들에서 DOAC에 대한 무작위 연구도 없다. warfarin과 DOAC에 대한 무작위 대조 연구가 필요하다.
3) 항응고 요법의 대체 치료로 항혈소판제(aspirin, clopidogrel 등) 사용이 가능한가?
항혈소판제 단독 요법의 뇌졸중 예방 효과에 대한 근거는 매우 부족하다. warfarin은 aspirin +/- clopidogrel에 비해 더욱 효과적으로 뇌졸중, 전신 색전증 등을 예방한다.
따라서 항혈소판제는 심방세동 뇌졸중 예방에 추천되지 않는다.
reference:
1) 차명진. (2017). 심방세동 환자에서의 뇌졸중 예방. International Journal of Arrhythmia, 18(3), 137-142.
2) Munoz, F. D. C., Gharacholou, S. M., Munger, T. M., Friedman, P. A., Asirvatham, S. J., Packer, D. L., & Noseworthy, P. A. (2016). Meta-analysis of renal function on the safety and efficacy of novel oral anticoagulants for atrial fibrillation. The American journal of cardiology, 117(1), 69-75.
3) 이정명, 정보영, 차명진, 이지현, 임우현, 김태훈, ... & 김준수. (2018). 2018 대한부정맥학회 비판막성 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 지침. 대한내과학회지, 93(2), 87-109.
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