2019년도 일본 순환기학회(Circulation Society)에서 관상동맥질환(coronary artery disease (CAD)) 관련 2가지 가이드라인을 발표하였다.
| (1) Acute coronary syndrome (ACS) | (2) Revascularization of stable CAD |
| ST-elevation acute myocardial infarction Non-ST-elevation ACS (NSTE-ACS) Secondary prevention for myocardial infarction |
Coronary artery bypass grafting (CABG) Percutaneous coronary intervention (PCI) |
가이드라인 발표 이후 새로운 증거가 보고되고 새로운 개념이 확립되었다. 특히 PCI 이후 항혈전 치료에 대한 중요한 증거가 축적되었다. 따라서 이번 소개할 가이드라인에서는 개정된 부분에 초점을 맞추어 업데이트하였다.
동아시아 환자의 경우 서구 환자들에 비해 출혈 위험이 높고 혈전증의 위험이 낮기 때문에 동아시아 환자의 혈전증과 출혈 사이의 위험/편익 균형이 다를 수 있다. 실제 동아시아에서는 서구와 비교하여 저선량의 항혈전 요법이 권장된다. 이러한 이유로 미국과 유럽 근거의 외삽은 신중한 검토가 필요하다.
주요 업데이트 내용
- 관상동맥 스텐트 치료 예정자(candidate)에 대해서 높은 출혈 위험(high bleeding risk ; HBR)에 대한 학술 연구 컨소시엄(Academic Research Consortium ; ARC)의 합의 문서가 2019년 4월 Circulation과 European Heart Journal에 동시에 발표됨에 따라 이 합의 문서를 바탕으로 진료 지침을 업데이트 하였다.
- ARC-HBR 정의에 기초하여 일본판 HBR 기준이 제안되었다. 이전 지침에서는 ACS와 안전형 CAD 모두에서 출혈 위험을 평가하기 위한 방법으로 dual antiplatelet therapy (DAPT) score을 사용하였지만 일본에서는 이를 뒷받침할 증거가 불충분했다. 동아시아 환자의 출혈 위험이 더 높은 점에 근거하여 일본판 HBR이 제안되었다.
1. 위험도 평가(출혈 & 혈전증)
aspirin과 thienopyridine계 항혈소판제(ex. clopidogrel)를 복용하는 이중 항혈소판제 치료(dual antiplatelet therapy ; DAPT)은 STARS trial을 통해 스텐트 삽입 후 혈전증 예방에 효과가 있는 것이 입증되었다. 그 이후 DAPT는 스텐트 후 기본 치료가 되었다. 하지만 최적의 치료 기간에 대해서는 여전히 논란의 여지가 있다. 장기간의 DAPT는 출혈 증가 가능성과 사망률이 증가될 수 있다. 메타 분석 결과, 장기 DAPT는 단기 DAPT에 비해 출혈 위험과 사망률이 크게 증가했음을 보여주었다.
최적의 치료 기간에 대한 논란은 항응고제 치료(anticoagulant therapy)가 필요한 PCI 환자에게도 존재한다.
다양한 상황에서의 합리적인 접근법은 모든 환자에게 동일한 DAPT 지속 기간을 설정하다기보다는 개별 환자의 출혈 및 혈전 위험을 예측하고 맞춤형 항혈전 치료법을 선택해야한다.
PRECISE-DAPT vs DAPT score
DAPT 점수는 출혈과 혈전 위험성을 동시에 추정한다. 한 연구에 따르면 높은 점수를 가진 환자의 경우 출혈 위험이 증가하지 않고 심근경색 및 뇌졸중을 포함한 사망 및 심혈관 질환이 적었다.
DAPT 점수의 경우 점수를 계산할 때 PCI 이후 첫 1년 이내 출혈이 발생한 환자는 제외되므로(PCI 시행 1년 뒤 평가함)1년간 이미 DAPT 치료에도 출혈을 보이지 않은 저위험 환자에만 해당된다고 볼 수 있다. PCI 직후 출혈 및 혈전증의 위험을 예측하는 것이 1년 후의 예측보다 더 중요하지만 이 기간을 예측하기 위한 충분한 증거는 아직 확보되지 않았다.
DAPT 점수 혹은 PRECISE-DAPT 점수 이외에 PARIS Registry, ADAPT-DES study,HORIZON AMI study, CRUSADE study 등에서 다양한 출혈 위험 예측 시스템이 소개되었다.
단기 혈전 위험 점수 시스템에는 CADILLAC study, ACUITY-PCI study, NCDR CathPCI, and TIMI study 등이 있다.
PCI 이후 장기 혈전 위험 평가 시스템은 위에서 언급된 DAPT 점수와 PARIS Registry가 있다.
DAPT 점수 요인에는 스텐트 지름과 같은 절차적 요인도 고려하지만 PARIS 점수는 ACS, 당뇨병, CrCl 등 환자 특성만을 고려한다. 그러나 스텐트 삽입 후 혈전증의 빈도가 극도로 감소하였기 때문에 개별 요인의 예측 능력은 여전히 잘 알려져 있지 않다.
2. ARC-HBR
ARC-HBR 정의: PCI 삽입 후 1년 동안 BARC 3 또는 5 출혈 위험이 4% 이상 OR 뇌출혈 위험이 1% 이상
<BARC; bleeding academic research consortium>
| Type 0 | No bleeding |
| Type 1 | Bleeding that is not actionable and does not cause the patient to seek unscheduled performance of studies, hospitalization, or treatment by a healthcare professional; may include episodes leading to self-discontinuation of medical therapy by the patient without consulting a healthcare professional |
| Type 2 | Any overt, actionable sign of hemorrhage (eg, more bleeding than would be expected for a clinical circumstance, including bleeding found by imaging alone) that does not fit the criteria for type 3, 4, or 5 but does meet at least one of the following criteria: (1) requiring nonsurgical, medical intervention by a healthcare professional, (2) leading to hospitalization or increased level of care, or (3) prompting evaluation |
| Type 3 | Type 3a Overt bleeding plus hemoglobin drop of 3 to < 5 g/dL (provided hemoglobin drop is related to bleed) Any transfusion with overt bleeding Type 3b Overt bleeding plus hemoglobin drop ≥ 5 g/dL (provided hemoglobin drop is related to bleed) Cardiac tamponade Bleeding requiring surgical intervention for control (excluding dental/nasal/skin/hemorrhoid) Bleeding requiring intravenous vasoactive agents Type 3c Intracranial hemorrhage (does not include microbleeds or hemorrhagic transformation, does include intraspinal) Subcategories confirmed by autopsy or imaging or lumbar puncture Intraocular bleed compromising vision |
| Type 4 | CABG-related bleeding Perioperative intracranial bleeding within 48 h Reoperation after closure of sternotomy for the purpose of controlling bleeding Transfusion of a ≥ 5 U whole blood or packed red blood cells within a 48-h period Chest tube output ≥ 2L within a 24-h period |
| Type 5 | fatal bleeding Type 5a Probable fatal bleeding; no autopsy or imaging confirmation but clinically suspicious Type 5b Definite fatal bleeding; overt bleeding or autopsy or imaging confirmation |
전문가 합의를 통해 표 7에 12개의 major 기준과 6개의 minor 기준이 제시되어 있다. 적어도 1개 이상의 major 기준 혹은 2개 이상의 minor 기준을 만족하는 경우 HBR로 간주되며 PCI 후 약 20% 환자가 HBR에 속하였다.
일본판 HBR 기준 개발 :
저체중, 투석, 심부전 및 말초혈관질환 등도 출혈 합병증과 독립적으로 관련이 있는 것으로 보고되었다. 이러한 요인들도 HBR과 관련이 있을 것으로 생각되어 일본판 HBR 기준에 추가되었다.
3. 적절한 항혈전치료(antithrombotic) 기간 평가
출혈 위험인자와 혈전 위험인자 사이에는 많은 공통 요인이 있으며 일반적으로 출혈 위험이 높으면 혈전 위험도 높다.
한 연구에서 장기간 DAPT는 complex PCI*를 받은 출혈 위험이 낮은 환자에게만 효과적이었다.
non-complex PCI를 받은 출혈 위험이 낮은 환자에게서 단기 DAPT는 더욱 더 이점이 많았다. 뿐만 아니라 단기 DAPT는 complex PCI를 받은 출혈 위험이 높은 환자군에서도 이점이 있었다.
* Complex PCI (defined as composite of ≥3 stents implanted, ≥3 lesions treated, bifurcation with 2 stents implanted,
total stent length >60 mm, or chronic total occlusion)
2017년 ESC 가이드라인에서는 적절한 항혈전요법을 고려할 때 출혈 위험을 먼저 고려하여 DAPT 지속 시간을 평가하는 것이 실용적이며 혈전 위험이 우선 순위가 되어서는 안 된다고 권고하였다. "동아시아 역설"이라는 용어에서도 알 수 있듯이 동아시아인에서 출혈 위험이 더 높기 때문에 약물 결정 시 출혈 위험이 우선시 되어야한다.
reference:
1) Nakamura, M., Kimura, K., Kimura, T., Ishihara, M., Otsuka, F., Kozuma, K., ... & Hirayama, A. (2020). JCS 2020 guideline focused update on antithrombotic therapy in patients with coronary artery disease. Circulation Journal, 84(5), 831-865.
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