1. 뇌경색(Cerebral infarction; 뇌졸중; stroke)의 이차 예방
1) 급성기 뇌경색의 치료
증상 발현 4.5시간 이내 전신적인 혈전 용해제 투여(rtPA)
| 성분명 | Alteplase | |
| 상품명 | 엑티라제 주사 | |
| 적응증 별 용법용량 | 급성 허혈 뇌졸중 시 총 투여량 0.9 mg/kg (max : 90 mg) 총 투여량의 10% 일시 주입(bolus) 나머지 90% 60분에 걸쳐 주입 ex) 60 kg 기준 54 mg 중 5.4 mg은 일시 주입, 나머지는 60분에 걸쳐 |
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| 희석 시 유의사항 | NS | DW |
| O | X | |
| 최종농도: 0.2-1 mg/mL |
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* 이전에 항응고 치료를 받고 있던 환자에서는 주의를 요하지만, INR 1.7 이하이거나, 다비가트란 투여 48시 간이 지난 경우라면 혈전 용해제의 투여가 가능하다.
2) 뇌경색 후 항응고 치료 시작
| 일과성 뇌허혈 발작이 있는 환자 | 뇌영상 검사 상 뇌출혈이 배제되는 경우 1일 뒤부터 항응고제 시작 |
| 경한 허혈성 뇌경색 환자 | 3일 뒤 항응고제 시작 |
| 중등도 허혈성 뇌경색 환자 | 6일 뒤 항응고제 시작 |
| 중증 허혈성 뇌경색 환자 | 12일 뒤 항응고제 시작 |
* 추가적으로 경색의 크기, 고령, 출혈 위험성(조절이 안되는 고혈압, 심한 말초혈관 질환, 최근의 급성 관상동맥증후군 혹은 관상동맥 스텐트 시술 이후 3제 요법 필요) 유무이다.
3) 뇌출혈 후 항응고제의 시작
뇌출혈 교성 후 4-8주 뒤 항응고제 시작을 권장
2. 특정 환자군에서의 항응고제 사용
1) 출혈 과거력
- 항응고제 사용 환자에서 가장 흔한 출혈 합병증은 위장관계 출혈이다.
- dabigatran 150 mg bid, rivaroxaban 20 mg qd, edoxaban 60 mg qd 시 위장관계 출혈 위험이 상승하였다.
- dabigatran 110 mg bid, apixaban 5 mg bid은 출혈 하병증에 있어 warfarin과 동등한 안전성을 보인 바 있다.
2) 불안정한 INR 및 적절한 DOAC 용량
- INR 조절 목표는 2.0은 넘되 3.0은 넘지 않는 것이며 이러한 적정 수치를 치료 기간 중 70% 이상의 기간 동안 유지하기를 권고한다.
- 목표가 잘 지켜지지 않을 경우 DOAC으로 변경 고려할 수 있다.
- 특히 아시아인에서 INR 조절이 잘 되지 않는 것으로 알려져 있다.
3) Heparin bridging therapy(헤파린 연결 치료)
항응고 치료의 중단이 필요한 경우, 헤파린 연결 치료는 인공 판막을 가지고 있는 환자들을 제외하고는 이득이 되지 않았다.
New England Journal of Medicine, 373(9), 823-833.
- methods
수술 때문에 warfarin을 중단한 환자에게 LMWH(dalteparin 100 IU/kg q12h)으로 시술 3일전-시술 24시간 전 * 시술 후 5-10일동안 헤파린 연결 치료를 시행
warfarin은 시술 5일 전 중단하였으며 시술 후 24시간 이내 재개
- results
1884명의 심방세동 환자를 대상으로 한 RCT
| 헤파린 연결 치료 유무 | 유 | 무 | 해석 |
| The incidence of arterial thromboembolism 동맥 색전증 발생률 |
0.3% | 0.4% | risk difference, 0.1 percentage points; 95% confidence interval [CI], −0.6 to 0.8; P = 0.01 for noninferiority |
| The incidence of major bleeding 주요 출혈 위험 |
3.2% | 1.3% | relative risk, 0.41; 95% CI, 0.20 to 0.78; P = 0.005 for superiority |
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 13(2), 182-190.
국내 헤파린 연결 치료의 경우 UFH을 사용하였다.
The choice of heparin-bridging therapy was not determined by a specific study protocol but was determined based on the preference of the cardiologists who were treating the patients.
| 헤파린 연결 치료 유무 | 유 | 무 | p |
| N | 1053 | 4274 | - |
| The incidence of stroke | 0.5% | 0.3% | 0.381 |
| Major bleeding rate | 0.9% | 0.3% | 0.004 |
The heparin-bridging therapy increased bleeding without the benefit of preventing stroke at the initiation of OAC(oral anticoagulation therapy; warfarin) in NVAF(non-valvular atrial fibrillation). Our data suggest that heparin bridging should not be considered at the initiation of OAC in NVAF patients.
4) 수술 전 DOAC의 중단
수술 별 출혈 위험성과 신기능에 따라 중단 시기가 결정된다.
5) 관상동맥 중재 시술을 받은 환자에서 항응고제/항혈소판제 복합 요법 사용 지침
- 항응고제 단일 요법에 비해 항응고제+항혈소판제(dual therapy)의 경우 출혈 위험이 적어도 2-3배 증가된다. 따라서 출혈 위험을 평가한 후 PPI 등과 함께 병합 요법이 필요하다면 사용을 고려해볼 수 있다.
- 병용 요법 시작 시, warfarin의 경우 INR이 목표 수치의 낮은 편으로 조절되도록 모니터링 하고 DOAC은 저용량이 권장된다.
- 관상동맥 스텐트 삽입술을 받은 심방세동 환자
심방세동 환자, 기계 판막을 가진 환자, 혈전이 있는 혹은 생길 위험이 있는 환자(thrombus in the left ventricle or atrium,left ventricular aneurysm, deep vein thrombosis/pulmonary thromboembolism, thrombotic diathesis)에서 경구 항응고제 치료가 필요하다. 특히나 심방세동(A.fib)이 있는 환자의 10%가 PCI 시술 역시 필요해진다. 하지만 심방세동으로 장기간 경구 항응고제(warfarin or DOAC) 복용 중인 환자가 PCI 이후 출혈 고위험군으로 분류된다.
다음은 2018년 국내 부정맥 가이드라인이다.
복합 요법의 적절한 기간은 명확하지 않지만 기간이 길어질수록 출혈 위험이 높아지기 때문에 가능한 짧게 사용하는 것을 권장한다.
일반적으로 환자가 안정적이라면 1년 후에는 항응고 약제 단일 요법을 고려할 수 있다.
* rivaroxaban 2.5 mg
| 효능 효과 | 1.심장표지자(cardiac biomarker) 상승을 동반한 급성관상동맥증후군을 경험한 환자에서 아스피린과의 병용 혹은 아스피린 및 클로피도그렐과 병용투여 시 죽상동맥혈전성 사건(심혈관계 이상으로 인한 사망, 심근경색)의 발생률 감소 2. 허혈성 사건의 발생 위험성이 높은 관상동맥질환 또는 증상이 있는 말초동맥질환 성인 환자에서 아스피린과 병용하여 죽상동맥혈전성 사건(뇌졸중, 심근경색 및 심혈관계 이상으로 인한 사망)의 위험 감소 |
| 용법 용량 | 1. 최소 24개월의 치료, rivaroxaban 2.5 mg bid + aspirin 100 mg qd + clopidogrel 75 mg qd 2. 지속기간은 개별 환자의 상태를 정기적으로 평가, rivaroxaban 2.5 mg bid + aspirin 100 mg qd |
reference:
1) Douketis, J. D., Spyropoulos, A. C., Kaatz, S., Becker, R. C., Caprini, J. A., Dunn, A. S., ... & Ortel, T. L. (2015). Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine, 373(9), 823-833.
2) Kim, T. H., Kim, J. Y., Mun, H. S., Lee, H. Y., Roh, Y. H., Uhm, J. S., ... & Joung, B. (2015). Heparin bridging in warfarin anticoagulation therapy initiation could increase bleeding in non‐valvular atrial fibrillation patients: a multicenter propensity‐matched analysis. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 13(2), 182-190.
3) 이정명, 정보영, 차명진, 이지현, 임우현, 김태훈, ... & 김준수. (2018). 2018 대한부정맥학회 비판막성 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 지침. 대한내과학회지, 93(2), 87-109.
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